中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见(年11月·重庆)

中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组中华医学会消化内镜学分会肠道学组中华医学会消化病学分会消化病理学组

中华内科杂志,,54(04):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.

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访谈员姓名：_________核查人姓名：________社区编号：________

姓名：______________调查日期：_______年___月____日

1．年龄：________(周岁)出生日期：□□□□/□□/□□(年/月/日)

2．性别：①＝男②＝女

3．民族：①＝汉族②＝回族③＝满族④＝蒙古族⑤＝其他______

4．家庭住址：________________邮编：______

5．联系方式：固定___________手机：_______________

6．户籍所在地：_______省(直辖市)

7．本地居住时间：_________年

8．婚姻状况：①＝未婚②＝已婚③＝分居④＝离异⑤＝丧偶⑥＝再婚

9．最高教育程度：①＝文盲/半文盲②＝小学③＝初中④＝高中/中专⑤＝大专⑥＝本科⑦＝研究生及以上

10．职业状况：①工人②农民③干部④专业技术人员⑤办事及行政人员⑥商业及服务人员⑦离/退休⑧伤/病退⑨其他(请注明______________)

11．劳动强度：①＝极轻度②＝轻度③＝中度④＝重度

12．家庭人均月收入：①元②～元③～元④～元⑤≥元

1．您是否吸烟？

①＝否②＝是：吸烟量_______支/d开始吸烟年龄_____烟龄______年

2．您是否已经戒烟？

①＝否②＝是：戒烟累积时间：①6个月②6～12个月③1～3年④3年

3．您是否饮酒？

①经常喝(每周≥1次)②偶尔喝③从不喝酒④已戒酒(停止饮酒6个月)

4．您开始饮酒的年龄_____岁酒龄____年

5．饮食习惯

①红肉为主②白肉为主③素食为主④全素食⑤混合饮食⑥其他特殊饮食(请注明______________)

1．身高(cm)______________

2．体重(kg)______________

3．是否患有如下疾病：

A．高血脂：①＝否②＝是：

A1患病_________年

A2现用药物：①他汀类②烟酸类③贝特类④胆酸螯合物⑤其他_________

B．溃疡性结肠炎：①＝否②＝是：

B1患病____________年

B2现用药物：______________

C．克罗恩病：①＝否②＝是：

C1患病_____________年

C2现用药物：______________

D．便秘：①＝否②＝是：

D1患病______________年

D2现排便：______天1次

D3是否需要辅助药物：①＝否②＝是

E．腹泻：①＝否②＝是：

E1患病___________年

E2现排便：1天_______次

F．结肠息肉：①＝否②＝是：

F1患病__________年

F2是否切除：①＝否②＝是

F3结肠镜日期：①＝有(复印报告)②＝无

F3.1息肉位置：①回盲部②升结肠③肝曲④横结肠

⑤脾曲⑥降结肠⑦乙状结肠⑧直肠

F3.2息肉类型：山田_______型

F3.3息肉大小：____________mm

F3.4息肉数量：____________个

F3.5病理结果：_____________

G．高血压：①＝否②＝是：

G1患病________年

G2现用药物___________

G3是否使用阿司匹林：①＝否②＝是：阿司匹林用量_____mg/d使用_____年

H．糖尿病：①＝否②＝是：

H1患病_____年

H2现用(可多选)：①药物②胰岛素③饮食治疗

I．胃息肉：①＝否②＝是：

I1患病_______年

I2是否切除：①＝否②＝是

J．消化道恶性肿瘤：①＝否②＝是：

J1患病年，发病年龄________岁

J2何种肿瘤：①食管癌②胃癌③结直肠癌④小肠肿瘤⑤肝胆肿瘤⑥胰腺肿瘤

J3是否手术切除：①＝否②＝是

J4是否化疗：①＝否②＝是

J5是否放疗：①＝否②＝是

K．其他肿瘤病史：①＝否②＝是：患病____年肿瘤名称_____

L．是否有胆囊切除病史：①＝否②＝是

4．家族史：

A．肿瘤史

A1何种肿瘤：①食管癌②胃癌③结直肠癌④小肠肿瘤⑤肝胆肿瘤⑥胰腺肿瘤⑦其他

A2患肿瘤家族成员与患者关系：①父亲②母亲③兄弟④姐妹⑤儿子⑥女儿⑦(外)祖父⑧(外)祖母⑨堂表兄弟⑩堂表姐妹?姑、姨?叔、舅

A3该肿瘤成员发病年龄_________

B．家族性息肉：

B1患息肉家族成员：____________

B2发病年龄__________

B3息肉部位__________

B4息肉大小_________

B5息肉数目__________

B6息肉类型：山田____型

1．是否定期体检：①＝否②＝是

2．定期体检的间隔时间：①≤12月②13～24月③25～48月④48月⑤从不体检

3．是否进行过如下项目检查及最近检查时间：

A．粪便常规①＝否②＝是，检查时间：______年_____月

B．粪便潜血①＝否②＝是，检查时间：______年_____月

C．结肠镜①＝否②＝是，检查时间：_____年___月

D．CEA①＝否②＝是，检查时间：_____年____月

E．钡灌肠①＝否②＝是，检查时间：_____年____月

F．直肠肛诊①＝否②＝是，检查时间：_____年_____月

调查到此结束，感谢您的参与！

本共识全文请阅读原文或参见本







































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