□刘吉雷

小儿腹泻是常见的多发病之一。小儿腹泻病程在2周以内的多为急性腹泻。采用中药或黏膜保护剂及益生菌制剂治疗小儿腹泻可加快痊愈进程。某些细菌性肠炎需要抗菌药物治疗，应根据临床特点合理选用。对于病程超过2周～2个月的迁延性腹泻和病程＞2个月的慢性腹泻患儿，医院做进一步检查和治疗。

诊断步骤

根据病程分析患儿是急性腹泻还是迁延性或慢性腹泻。急性腹泻大多数为饮食不当或肠道感染所致。慢性腹泻的病因复杂，不同的年龄病因不一。

　　对于急性腹泻，首先应考虑急性肠道感染，也应注意是否存在其他系统（尤其是上呼吸道）感染。要详细询问患儿家长是否存在喂养问题，比如喂养过多，添加辅食过多、过快等。还要注意腹泻是否与某种食物有关，如牛奶、鱼类或豆类等，以排除过敏性肠炎。

　　在排除非感染性因素后，一般可考虑急性感染性腹泻。秋冬季节婴幼儿腹泻，大便呈蛋花汤样或水样，就可初步断定为轮状病毒性肠炎。如果是在夏季，患儿大便为脓血便，就应注意急性细菌性痢疾的可能。长期应用抗生素的患儿若突然出现腹泻，大便呈豆腐渣样，就可能患了真菌性肠炎。

　　病案：患儿11个月大，男。患儿出现吃东西后恶心、不吐，体温正常。拉稀水样便5～8次，每次大便量较多。家长自认为孩子是吃多了，让其口服抗生素消炎（药物不详）。但患儿症状并未减轻，还出现了尿少、眼窝凹陷等脱水表现，精神萎靡不振，只好赶紧来卫生室治疗。经问诊及查体，医生初步考虑患儿患有轮状病毒性肠炎，给予补液和药物（思密达、妈咪爱，按说明服用）治疗，并嘱咐家长积极喂食。治疗3天后，患儿的病情很快好转。

病案：患儿2岁半，男。患儿一天前吃地瓜粥、苹果及冰淇淋等后出现恶心、脐周腹痛（排便后腹痛缓解）。家长使其口服止痛药及抗生素后，第二天患儿出现稀便，便中带脓血6~9次，大便量较多，发烧，口舌干燥，皮肤弹性差。经问诊及查体后，医生初步考虑其患有感染性肠炎，给予补液和药物（庆大霉素1~2万/每千克体重·每天，分3次口服；多粘菌素E5~10万/每千克体重·每天，分3次口服）治疗后，3天后很快好转。

病案分析：事实上，70%左右的婴幼儿急性腹泻为非感染因素、病毒感染或非侵袭性细菌感染所致，不需要抗菌药物治疗。同时民间有对急性腹泻采用禁食、饥饿疗法的说法，这实际上是错误的。至于侵袭性细菌或致泻性大肠杆菌引起的感染，有明显脓血便时应给氨基糖苷类药物治疗。氨基糖苷类药物静脉或肌注对耳、肾毒性大，在儿科中应慎用或不用。但是庆大霉素、多粘菌素为大分子药，口服后只在消化道发挥作用，不被吸收，因而没有毒性，故可口服应用，疗效很好。

治疗原则

急性腹泻的治疗原则概括起来为：调整饮食，控制感染，预防和纠正脱水，预防并发症。母乳喂养儿应继续哺乳。人工喂养儿可喂等量米汤、稀释的牛奶或其他代乳品，可以减量但不能禁食。对于呕吐重的患儿，可暂时禁食4～6小时（但不禁水），待好转后继续喂食。预防和纠正脱水，脱水往往是急性腹泻患儿死亡的主要原因，因此，液体疗法是降低病死率的关键。

根据世界卫生组织的推荐：

　　轻度脱水可用口服补液盐量50～80毫升/千克，中度脱水80～l00毫升/千克，并在8～12小时将累计的损失量补足。脱水纠正后，可将余量用等量水稀释，按病情需要随意口服。需要注意的是，对于新生儿腹泻和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿，不宜采用口服补液。

　　中重度脱水或吐泻严重宜给予静脉输液，输液成分、量和滴速应视患儿脱水的程度和性质，并结合其年龄、营养状况、自身调节功能灵活掌握，有条件的建议转诊。

药物治疗

抗生素对于有黏液便、脓血便的患儿，应针对病菌选用抗生素治疗。

　　微生态疗法使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和妈咪爱等，有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，控制腹泻。

　　肠黏膜保护剂如思密达等能吸附病原体和毒素，还能与肠道黏液糖蛋白相互作用，增强肠道的屏障功能。

笔者认为，小儿腹泻多数为病毒感染所致，一般给予生活护理或一般处理，绝大多数患儿数日即可痊愈。但目前有些基层医生经常让患儿静脉输注抗生素加肾上腺皮质激素。实际上，抗生素对于病毒性感染无效，而肾上腺皮质激素虽然具有消炎、退热的效果，但会抑制机体免疫反应，容易造成感染扩散或迁延不愈，或出现其他不良反应。因此，在病因尚未完全明确时，切忌滥用激素和抗生素。

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