每日一诵伤寒论第条
大医精诚，养浩然之正气，极大地之大观。
伤寒论第条医贵仁心 第条阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。?上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。?上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。?导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！金·成无己《注解伤寒论》阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也。身重、短气、腹满而喘，有潮热者，热入腑也。四肢诸阳之本，津液足，为热蒸之，则周身汗出；津液不足，为热蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，与大承气汤，以下胃热。经曰∶潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满不通之急，亦不可与大承气汤。与小承气汤微和胃气。《内经》曰∶燥淫所胜，以苦下之。大黄、枳实之苦，以润燥除热。又曰∶燥淫于内，治以苦温。浓朴之苦，下结燥。又曰∶热淫所胜，治以咸寒，芒硝之咸，以攻蕴热。清·吴谦《医宗金鉴》阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解而脉不实，尚未可攻也。若其人身重，热困于体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，手足濈然汗出，大便已，热结于下也，斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出，微发热恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤。即有里急、腹大满、不通等证，亦只宜与小承气汤微和胃气，勿令大泄下，盖以脉迟故也。方有执曰：潮热，阳明旺于申酉戌，故热作于此时，如潮之有信也。手足濈然而汗出者，脾主四肢而胃为之合，胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢，故曰：大便已也。林澜曰：此节辨脉迟内结之，或宜大承气攻之，或但可以小承气微和之也。阳明病脉迟证，兼汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解，里证已具，手足濈然汗出者，为大便已，主以大承气汤攻之奚疑！若汗出虽多，犹见发热恶寒，则表尚在也，其热不潮，汗亦非手足濈然之汗，安可与承气以攻之乎？即腹大满不通，亦只可与小承气微和，勿令大泄下。此何以故？脉迟便非必下之脉，虽内结亦岂大承气所宜哉！清·柯琴《伤寒来苏集》脉迟而未可攻者，恐为无阳，恐为在藏。故必表证悉罢，里证毕具，方为下证。若汗虽多而微恶寒，是表证仍在，此本于中风。故虽大满不通，只可微和胃气，令小安，勿使大泄，过经乃可下耳。胃实诸证，以手足汗出为可据，而潮热尤为亲切。以四肢为诸阳之本，而日晡潮热，为阳明主时也。清·黄元御《伤寒悬解》阳明病而见脉迟，是湿旺之诊。虽汗出，不恶寒者，表证已解，然而里热未成。以其土湿也，其身必重浊濡滞。迨至胃热已盛，燥夺其湿，肺腑壅遏，短气，腹满而喘，有潮热者，此外证已欲解，可攻里也。再验其手足，濈然而汗出者，此胃热盛实，大便已硬也，宜以大承气泻之。盖四肢秉气于胃，胃寒则四肢厥冷，胃热则四肢气蒸汗泄，故手足汗出，是为胃热之极，大便硬也。若汗虽多，扰微发热而恶寒者，外未解也，不可攻里。即外已解，而其热不潮，尚非可下之时，未可与承气汤。若腹中大满不通者，急不能待，可与小承气汤，微和胃气，通其大满而止，勿令大泄下也。清·曹颖甫《伤寒发微》脉迟为胃中虚寒，前于食难用饱条内，已略言之，特其义尚有未尽，不得不更申前说。盖胃中谷气，实为生血之原。胃所以能消谷者，胆汁实为主要。胆火随卫气而动，卫气昼行于阳，自下而上，由三焦还入于胃，则能食。由心而入脑，则思虑强。夜则行于阴，自脑渐降，则思虑少。由胃而下入于肾，故不饥不渴。由肾而入膀胱，故小便多。黎明则达于宗筋，故宗筋张。浃晨而起，小便一泄其热，乃又随卫阳而上出。少年多欲之人，往往饮食锐减，思虑恍惚者，皆由夜行于阴之时，伤其胆火故也。脉中营气视血为强弱，胆火盛而纳谷多，富其生血之原，故脉数。胆火虚而纳谷少，生血之原不足，故脉迟。人之一身，血为最热，血分充故里温迫水气外泄，而其体轻（能食壮盛之少年，往往多汗，能日行数十里而无倦容）。血液虚，故里温不胜水气，水气留着肌理而其体重（老年食少，肌肉枯燥无汗，故好眠睡，少年虚羸者，面无血色，皮毛不泽，故亦不能动作。垂死之人，分肉不温而生阳绝，故重如铁石）。故病者因胆汁不能消谷，损其生血之原，于是因血虚而脉迟。虽汗出不恶寒，病机渐入阳明，而汗出不彻，其身必重。此证若恶风而见浮脉，即为防己黄耆汤证，但见短气腹满而喘，外有潮热，即阳气有外达之机，可用桂枝加厚朴杏仁以助之，所谓：「喘家，用桂枝汤加厚朴杏子佳也。」惟外已解者，乃可攻里，但令手足濈然汗出，则胃液悉化为汗，不复下行滋溉，肠中大便已燥，乃可以大承气汤攻之。若汗多而微见发热恶寒，其外未解，犹为麻杏石甘汤证，承气汤不中与也。若腹大满不通，不得已而用下法，亦不过用小承气汤而止。言外可见大便略通，并小承气汤亦可不用。近人于此证，不识为太阴阳明合病，名之曰湿温，舍苍术白虎汤一方外，更无余事。曾亦知表气不达，湿留肌腠者，有时当从汗解乎！又其下者，反用生地、石斛等滋阴之品，锢其表汗，汗液结成细菌，名之曰白?，虽未必致人于死，亦太多事矣。予治病虽少，然二十余年，未见有发白?者，亦可信医家制造之别有专长也。刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条辨什么时候可与大承气汤，什么时候可与小承气汤。阳明病出现脉迟，前面介绍了一条了：谷疸，阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，小便不利，欲作谷疸。那个脉迟是以胃寒而论的，当然迟脉就是跳得没劲。以后还有阳明病脉浮而迟，就有点儿浮缓的意思。这一条阳明病腑实证而脉见迟，所以不同了。脉迟有时主表，经表有邪，脉浮迟而汗出多、恶寒的，是桂枝汤证。这一条的脉迟是由于肠胃结实，腑气不利，脉道就不利，脉跳就慢了，但这个脉迟是有力的。虽汗出的“虽”字，有的注家说应该放在脉迟的前边，阳明病，虽汗出脉迟不恶寒者，这样合乎文法。何以见得？我们讲太阳病，疮家，虽身疼痛，不可发汗，疮家是一个证候，虽字在疮家的后边。这个阳明病底下就应该放这个虽，虽脉迟，这个措辞文法是前后一致的。为什么加个虽字？就是阳明病一般说得脉见沉实、沉紧，不应当脉见沉迟。虽然脉迟，但是脉迟有力，还有汗出、不恶寒，显然可见，这是阳明里热成实，不要看是脉迟，就认为是阳明虚寒。其身必重，短气，腹满而喘。阳热太盛，阳气壅盛不得流通，所以身上就沉重。其身必重是热盛阳气壅塞的一种反映，不是寒证，也不是虚证。短气，腹满而喘，中焦燥实，所以肚子就胀满，上下之气不利，所以就短气，还有点儿喘。这是一些实证，一些阻塞之象。有潮热者，这样一些症状出现而且还有潮热出现的，下午发生潮热的，此外已解，可攻里也，就是经表之邪已解，可以用承气汤攻里了。手足濈然汗出者，大便已硬也，大承气汤主之，前面讲虽脉迟汗出，已经有汗出了，前边濈然有汗出是一个广泛性的汗出。到了这一条，濈然汗出就不但全身后背前胸都出汗，连手足都汗出了。这个汗出的是比较广泛，连手足都汗出了。不要理解这个病只是手足汗出，因为前面也有个汗出，周身出汗，手足也濈然汗出了，这是指大便已硬也，津液外越，里热盛，大便就硬了。这时候用大承气汤主之。大承气汤治疗范围，一个要有汗出，一个要有潮热，一个要有腹满，一个要有不恶寒。这几个症状要抓住了。下边是大承气汤的主证，可下之证。若就是推理了，又说另一个方面的问题。若汗多微发热恶寒者，外未解也，倘若不是前面所说的那样，汗虽然是出得很多，微发热恶寒者，发热很微，同时还有恶寒，外未解也，外就是表，表邪还没解，不能用大承气汤。其热不潮，或者虽然是汗出很多但没有潮热，未可与承气汤，还不能用大承气汤。从这句话里体会出两种精神：一个是汗，一个是热。阳明病是热盛、汗多，这两个是成正比的。汗出的多、出的厉害，还有蒸蒸潮热，这时候用大承气汤是可以的。因为热和汗是一致的，下边若汗多微发热恶寒者……其热不潮，两个主要的证候中只具备了一个汗多，没有潮热。其热不潮，不可以泻下。因为什么？因为它不典型了。不泻下怎么办？可以吃小承气汤。这是第一个。第二个，如果有点儿热，但是热微、不重，阳明病的热是壮热，这个热微，还有点儿怕冷，说明邪气还在表，还没完全集中于里，这个还不能够完全泻下。所以阳明病里实证的热和汗是很主要的，如果只有其中一个，不典型，不能贸然用大承气汤。所以大家要看张仲景就像现在和我们说话了，未可与大承气汤，可与未可与，这个话里都带商量的口吻。若腹大满不通者，虽然没有潮热，但是大便没有下来，肚子大大地胀满，即使是腹大满不通，也不能用大承气汤，可以用小承气汤。微和胃气，勿令大泻下。为什么？大承气汤的证候不典型，若汗多微发热恶寒者，外未解也，要先解表。其热不潮，未可与承气汤，就不可使大承气汤。那怎么办？意在言外，可以用小承气。阳明证可下证有好几条，我们学的时候要在几条里互文见意。什么是大承气汤的证，什么是小承气汤的证，什么是调胃承气汤的证，然后把它们归纳在一起，心里就有数了。下边就看一看大承气汤和小承气汤。什么叫做承气？什么叫做大承气？大承气是对小承气而言的，小承气是对大承气而言的。制大剂服，制小剂服。药味的剂量大，泻下的力量就大，就叫大承气；药味少，分量也比较少一点儿，泻下的力量缓和一点儿，就叫小承气。什么叫做承气？承气的解释有好几种。成无己说：承者顺也，承字长个顺字形，取顺。阳明病胃家实是有实无虚，肠子里边有燥屎，腑气不通，所以出现痞满燥结实的病理变化和症状的反映，就要用承气汤，承者顺也，把这些燥屎污物之气排出去，使胃肠腑气得以通顺，这就叫承气，这是第一个解释。第二种解释，承有承上启下的意思，承者上，承上。因为这个病燥热很严重很厉害，燥热凝结，药方里有大黄、芒硝，是泻下的，通过苦寒、咸寒的泻下的作用来使在上边的燥热结实得以解除。方有执《伤寒论条辨》说：承上以待下，推陈以致新。也有把这个和《内经》“亢则害，承乃治”联系起来的，比如火在上边，下边不得有水吗？一有水上边就不敢亢了，以水承制之，所以也有人按这个精神来解释大承气汤。山田正珍的《伤寒论集成》同意成无己的注解，他说那几个说法都靠不住，只有成无己的注解比较贴切合理。所以承者就当顺讲，使肠胃之气得以通顺，达到使腑气正常的治疗目的。大承气汤四味药，厚朴、枳实、大黄、芒硝。这个病有腹满，厚朴苦温，能够消满。这个病不是光满，还有痞，上下气不通谓之痞，所以药里有枳实，枳实苦寒，能够消痞。这两个药都是气分药，一个是热性的，一个是寒性的，厚朴能够治腹满，枳实能够消痞，两个药可以通达肠胃之气，这是第一个方面。第二个方面，这个方主要是泻下，用大黄、芒硝，借助厚朴、枳实的推动作用，把燥屎秽物排出体外。如果光用大黄、芒硝，不加上厚朴、枳实使肠胃之气往下通顺，泻下的作用就小，所以厚朴、枳实第二个作用是帮助大黄、芒硝加强泻下的作用。正常情况下，每个人每天都得解一次大便，有的人大便挺通畅，有的人大便很困难。大便的下达得通过肠胃之气，所以厚朴、枳实这两个药得先煮。大承气汤的煮沸法，先煎二物就是先煎厚朴、枳实，后边才下大黄，最后才下芒硝。厚朴、枳实既能消痞满，同时使胃肠之气下达，往下边通顺，和着大黄、芒硝的泻下大便的作用，推动燥屎排出体外。芒硝是个咸寒药，因为肠中燥结，没有水分，形成的燥屎块比较小，但特别硬，黑色的。这种便一般排不出来，光用大黄不行，一定要加上芒硝。芒硝是为燥屎而设的，芒硝能咸寒软坚，同时能增加肠道里中的水分，可以使燥屎不能停留、凝结，松动了就能往下边来。所以芒硝是治坚的，痞、满、燥、坚，厚朴、枳实是解决痞满的，芒硝是解决燥坚的。有厚朴、枳实的推动作用，又有芒硝的咸寒软坚作用，再加上大黄的荡涤肠胃，推陈致新，通大便，开凝结，大便就下来了。大承气汤这四个药的作用是相辅相成的，既有气分药也有血分药，芒硝、大黄可以说是血分药，厚朴、枳实是气分药，在泻下这个问题上，对于肠胃的推陈致新上，是互相协助、缺一不可的。古人说通可去滞，泻可去实。大承气汤是个通泻之药，它荡涤肠胃，能够去滞、泻实，解决胃家实。所以胃家实要抓住这个实字，把白虎汤排除在外，就是这个道理。实就实实在在有实物的东西，没有实物的东西不叫实。根据我个人的临床经验，还有一些注家的注解，大承气汤证的胃家实，一定要腹诊。这要注意了，患者的肚子，古人说是腹如合瓦，合瓦就是两个瓦肚扣起来，指肚子胀满。大肠里有燥屎，气不通，十来天八九天，大便解不下来，肠胃之气不能下来，堵住了肚子就要胀满，胀满像合瓦。不光胀满，腹部还硬满，一按之就疼痛。舌苔黄燥，甚至起刺，脉来沉实有力，还有潮热，还有汗出，这样就可以用大承气汤。泻下以后，肠子里燥屎是否都去净了，是再吃了，还是不吃了？《伤寒论》原文中说：得下，止后服，实际上在临床中，吃完大承气汤之后，还得继续检查一下，再摸摸他的肚子，尤其是在肚脐的上下、左右，也就是升结肠、降结肠的部位，用手按一按。如果下后，按腹脐的左右，还有硬、还有疼痛，可能是下之未尽，可以考虑再下一次；如果一摸，肚子挺软，这个就好了。所以临床用大承气汤要进行腹诊，这是很重要的。这是大承气汤，把大承气汤的意思了解了，小承气汤、调胃承气汤互相一对比就可以明白了。小承气汤没有芒硝，虽然有痞、满、实，但是燥结得不厉害，所以就没有芒硝。调胃承气有大黄、芒硝，又加上了甘草，连厚朴、枳实都没有，所以它以和胃为主的，泻下是为次的。有的医家对三个承气汤进行了这样的分析：调胃承气汤是治燥热在胃，虽然也泻大便，主要在胃而不在肠，方中甘草使大黄、芒硝缓恋于上，解决胃的燥热问题。因此，调胃承气汤证有不吐不下，心烦，蒸蒸而热，与燥屎、大便秘结的问题联系不太密切。小承气汤是在肠，虽然大便已经成硬了，但是没成燥屎。大便不是一般的软便了，是已成硬了，但是还没达到燥屎的程度，所以有的医学家就认为小承气汤证的病变在小肠。小承气汤证在小肠，调胃承气汤证在胃，大承气汤证大便的燥屎已成，是在大肠。这个分类方法，使大家容易记住病的深浅的程度。看一看煎服的方法，大承气汤和小承气汤的煎服方法不一样，大承气汤是先煮厚朴、枳实，然后去滓，纳大黄，然后再去滓，纳芒硝。芒硝不能先煮，一煮就没有力量了。小承气汤就是三味在一块煮，不分先后次序。小承微结好商量，长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。胡希恕《胡希恕讲伤寒论》脉迟是与数相对，数为有余之脉，迟为不及之脉，有不及的脉多主寒、主虚等不足的病，因此阳明病而遇到这种脉应当注意其虚，这节主要讲的是攻下。阳明病，脉迟，虽然汗出，不恶寒，这是阳明病的外证俱备，可是脉迟，表示里头不会邪热太甚。其身必重，说明身上有湿，湿停在组织里面就沉。短气是胃里有停饮，《金匮》里有食少饮多，水停心下，甚者则悸，悸就是心跳，就是咱们一般说的水气凌心，微者则短气。腹满而喘，既然有停饮，里面的大便就不会那么实，如果大便实的厉害也会喘，而这个实的不厉害却作喘，这是热往上壅造成的，里头有停饮，同时热往上壅，二者相结也能造成腹满而喘，不过这种情况不可以下。这里所举的症状全是看似可以攻下的症候，但是脉迟，恐怕有虚，恐怕里头没实到可以攻下的程度。前面讲了「系在太阴」，病传入胃肠之里，假设这个是平日多食多饮的人，就是里头有水，当邪热传入里时，如果湿胜于热，那么就发生太阴病，就会出现腹痛下利等等；如果是热胜于湿，就会发生阳明病。所以阳明病法多汗，水火二者不能同时存在的，如果里热盛则伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。在体外因为没有什么津液，所以不会觉得身沉。身沉重说明身上有很多的湿，所以要是有身沉，里头不会热得了不得，热结的不会那么深，这种情形是不可以下的。有潮热者，这个潮热并不是日晡所时才发热，而是一种来势凶猛的这种热，就是热之甚也，像潮水一般，主要是说明这个热势重而且多，就是蒸蒸发热的意思。一出现这种热，说明这个「外欲解，可攻里」，如果手足濈濈然汗出，当然身上早就出汗了，现在手足也不断发汗，绵绵不绝，这个说明大便已硬之候，所以用大承气汤主之。大承气汤泻下猛峻，临床要慎用，必须要有潮热，同时大便也硬，才可以用。大便硬有多种症候，手足濈然汗出也是大便硬的一种症候。阳明病是里热甚，迫使津液尽量往外蒸，那么里面慢慢就没有水，而且全身干。那么这时的阳明病出现脉迟，要怎么解释呢？事实上不及的脉也常常主有余，因为有余到相当的程度，造成人的津液大伤，这个脉也迟，这个书上迟脉大多是营气不足，血少故也，这时的脉迟是真正的可下之脉。「若汗多微发热恶寒者，外未解也」，假若汗出不少，阳明病法多汗嘛，可是发热不是潮热而是微发热，同时还有恶寒，说明外未解也，它表证还在，那么这个也不能攻，当先解外，依法与桂枝汤是对的。前面讲了如果有表证又有里证，就是太阳阳明并病，这个表未解，必需先解表而后攻里，这是定法。「其热不潮，未可与承气汤」，只是微热而不是潮热，还不可以用大承气汤攻下。热不潮，是指没到海潮一般的大热，所以不可攻。「若腹大满不通者，可与小承气汤」，如果没有潮热，它不是真正大满，可也有腹胀满而且大便不通，那么只能用小承气汤来和其胃而已，也不能用大承气汤。小承气汤也能通便，消胀的力量相当强，因为里头有厚朴、枳实。「微和胃气，勿令大泻下」，微和就是不能尽剂，原方不要全部喝完。这节主要是分析大承气汤、小承气汤使用的症候，这个书的辨证主要是在辨方证上，所以它辨病形，就是辨六经，然后更分析八纲。这个六经就是表里阴阳，然后在六经的基础上再分寒热虚实，比方说潮热可以攻下，可以用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，可是得在仔细往下辨，才能确定真正的方。大承气汤是大黄、枳实、厚朴、芒硝，用大量的厚朴、枳实来行气消胀，加上大黄、芒硝，这个攻下的力量相当猛峻，所以大承气汤是治大实、大满、大痛，不但胀的厉害，也热的厉害，它腹部也疼，这个药量相当的大，药剂相当的猛，所以要慎用。芒硝是去热、软坚通便，它治热，所以有潮热都用芒硝，那么芒硝配合大黄泻下力够重，再用行气消胀的枳实、厚朴这种药，泻下的力量更猛。这个厚朴用半升相当得重，枳实五枚也有五六钱，现在咱们临床用大黄、芒硝给个三四钱，最多五六钱，厚朴、枳实用四五钱也就可以了。那么小承气汤也差不多是这个量，它把芒硝去了，泻下的作用就不重，里头有厚朴、枳实也消胀，《金匮》里头还有个厚朴三物汤，把厚朴、枳实的量加重，治上满为主，通便消胀。那么小承气汤跟调胃承气汤比较，调胃承气汤比小承气汤通便的作用强，但是消胀气不及小承气汤。子恒试注患阳明病，脉不洪大而反迟，有汗出而不恶寒。迟脉本主寒，本条虽言脉迟，必然取之有力，属于真热假寒的脉象，是阳明邪热闭阻脉道所致。病人必然身重，气短，腹部胀满伴有气喘，这类证候看似是气虚所致，实则是因为阳明燥实内成，气机因此而闭阻于内，气机壅塞故见身重，短气，腹满而喘。若兼见潮热之证，说明是外邪已解，可以选择使用攻下的治法。前文已言汗出，而此时连手足部位都出现濈然汗出，是形容津液大泄之象，里实已成，大便必硬，主方选择大承气汤，荡涤胃肠之燥实。另外一种情况，如果汗出较多，微微发热，还伴有恶寒，说明表证未解，不能攻里。若果有发热却非潮热，也不能用大承气汤攻下。由此可知，濈然汗出和潮热是应用大承气汤的两个主要症状。如果腹满为重，大便不通，没有潮热和濈然汗出也不能使用大承气汤。可先尝试予小承气汤，微微调和胃气，不能使用大承气汤而大泻下。传承中医，发扬国粹，是我们中医人的责任！版权说明转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。传承弘扬中医药文化
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