2．性别：①＝男②＝女

3．民族：①＝汉族②＝回族③＝满族④＝蒙古族⑤＝其他______

4．家庭住址：________________　邮编：______

5．联系方式：固定___________手机：_______________

6．户籍所在地：_______省(直辖市)

7．本地居住时间：_________年

8．婚姻状况：①＝未婚　②＝已婚　③＝分居　④＝离异　⑤＝丧偶　⑥＝再婚

9．最高教育程度：①＝文盲/半文盲　②＝小学　③＝初中　④＝高中/中专　⑤＝大专　⑥＝本科　⑦＝研究生及以上

10．职业状况：①工人　②农民　③干部　④专业技术人员　⑤办事及行政人员　⑥商业及服务人员　⑦离/退休　⑧伤/病退　⑨其他(请注明______________)

11．劳动强度：①＝极轻度　②＝轻度　③＝中度　④＝重度

12．家庭人均月收入：①元　②～元　③～0元　④0～元　⑤≥0元

生活习惯情况

1．您是否吸烟？

①＝否②＝是：吸烟量_______支/d 　　开始吸烟年龄_____ 　　烟龄______年

2．您是否已经戒烟？

①＝否②＝是：戒烟累积时间：①6个月　②6～12个月 　　 　　③1～3年　④3年

3．您是否饮酒？

①经常喝(每周≥1次)　②偶尔喝　③从不喝酒　④已戒酒(停止饮酒6个月)

4．您开始饮酒的年龄_____岁 　　酒龄____年

5．饮食习惯

①红肉为主　②白肉为主　③素食为主　④全素食　⑤混合饮食　⑥其他特殊饮食(请注明______________)

躯体健康状况

1．身高(cm)______________

2．体重(kg)______________

3．是否患有如下疾病：

A．高血脂：①＝否 　　　②＝是：

A1患病_________年

A2现用药物：①他汀类　②烟酸类　③贝特类　④胆酸螯合物　⑤其他_________

B．溃疡性结肠炎：①＝否②＝是：

B1患病____________年

B2现用药物：______________

C．克罗恩病：①＝否②＝是：

C1患病_____________年

C2现用药物：______________

D．便秘：①＝否②＝是：

D1患病______________年

D2现排便：______天1次

D3是否需要辅助药物：①＝否　②＝是

E．腹泻：①＝否②＝是：

E1患病___________年

E2现排便：1天_______次

F．结肠息肉：①＝否②＝是：

F1患病__________年

F2是否切除：①＝否②＝是

F3结肠镜日期：①＝有(复印报告) 　　②＝无

F3.1息肉位置：①回盲部　②升结肠　③肝曲　④横结肠

⑤脾曲　⑥降结肠　⑦乙状结肠　⑧直肠

F3.2息肉类型：山田_______型

F3.3息肉大小：____________mm

F3.4息肉数量：____________个

F3.5病理结果：_____________

G．高血压：①＝否　②＝是：

G1患病________年

G2现用药物___________

G3是否使用阿司匹林：①＝否　②＝是：阿司匹林用量_____mg/d 　　使用_____年

H．糖尿病：①＝否　②＝是：

H1患病_____年

H2现用(可多选)：①药物　②胰岛素　③饮食治疗

I．胃息肉：①＝否　②＝是：

I1患病_______年

I2是否切除：①＝否　②＝是

J．消化道恶性肿瘤：①＝否　②＝是：

J1患病年，发病年龄________岁

J2何种肿瘤：①食管癌　②胃癌　③结直肠癌　④小肠肿瘤 　　　⑤肝胆肿瘤　⑥胰腺肿瘤

J3是否手术切除：①＝否　②＝是

J4是否化疗：①＝否　②＝是

J5是否放疗：①＝否　②＝是

K．其他肿瘤病史：①＝否　②＝是：患病____年　肿瘤名称_____

L．是否有胆囊切除病史：①＝否②＝是

4．家族史：

A．肿瘤史

A1何种肿瘤：①食管癌　②胃癌　③结直肠癌　④小肠肿瘤　⑤肝胆肿瘤　⑥胰腺肿瘤　⑦其他

A2患肿瘤家族成员与患者关系：①父亲　②母亲　③兄弟　④姐妹　⑤儿子　⑥女儿　⑦(外)祖父　⑧(外)祖母 　　 　　　⑨堂表兄弟　⑩堂表姐妹　?姑、姨　?叔、舅

A3该肿瘤成员发病年龄_________

B．家族性息肉：

B1患息肉家族成员：____________

B2发病年龄__________

B3息肉部位__________

B4息肉大小_________

B5息肉数目__________

B6息肉类型：山田____型

体检情况

1．是否定期体检：①＝否　②＝是

2．定期体检的间隔时间：①≤12月　②13～24月　③25～48月 　　④48月　⑤从不体检

3．是否进行过如下项目检查及最近检查时间：

A．粪便常规　①＝否　②＝是，检查时间：______年_____月

B．粪便潜血　①＝否　②＝是，检查时间：______年_____月

C．结肠镜　①＝否　②＝是，检查时间：_____年___月

D．CEA　①＝否　②＝是，检查时间：_____年____月

E．钡灌肠　①＝否　②＝是，检查时间：_____年____月

F．直肠肛诊　①＝否　②＝是，检查时间：_____年_____月

调查到此结束，感谢您的参与！

参考文献（略）

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长按







































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