跟着图谱做手术之nbspAltem
直肠脱垂又称脱肛，是指直肠壁部分或全层向下移位形成肿物自肛门脱出。主要症状为肿物自肛门脱出。初发时肿物较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。黏膜糜烂，破溃后有血液流出。内脱垂常无明显症状，偶尔在行肠镜检查时发现。患者常常痛苦不堪，严重影响患者日常生活质量。
目前，成人的完全性直肠脱垂治疗以手术为主。手术途径有4种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部。前两种途径应用较多，经会阴手术操作经肠管自然腔道手术，具有创伤小，不留刀疤，操作安全的优点符合现代外科微创理念，其中Altemeier术占美国直肠脱垂手术的55%。
Altemeier术即经会阴直肠乙状结肠部分切除术，本术式最初是由Mikulicz于年阐述的，而备受欢迎的是Altemeier等年做的改良的会阴切除术。
术中经肛门切除脱垂冗长的肠管并吻合，可同时修补滑动性疝及肛提肌。大量研究显示经会阴直肠乙状结肠切除术并提肌成形术的临床和功能的远期结果不受外科器械和肛结肠吻合类型的影响。本术式无吻合口瘘以及因悬吊支持材料而发生盆腔脓肿的危险，且不会出现经腹手术所带来的泌尿生殖系统问题。
但该术式长期效果不佳，复发率较高，约5%-20%，主要适用于年老体弱不能耐受经腹手术者以及脱垂肠段较长、嵌顿不能复位或是肠管已经坏死者。
接下来，我们通过一系列的手术图片及步骤讲解，帮助大家理解Altemeier术的主要操作方法：
一步骤一患者取截石位，肛周缝合4-5针充分显露齿线，将脱垂的直肠暴露于肛门外。如下图（1）、（2）。
图（1）
图（2）
二步骤二在齿线近侧约1.5-2.5cm用电刀在直肠粘膜标记为预切除线（下切缘），在直肠前方以超声刀或Ligasure环形切开外层直肠至肌层。切开过程中注意：外层直肠肠壁较厚，内层肠管壁则较薄，术者可用左手示指伸进直肠内感知、指引，以避免损伤内层肠管。如下图（3）。
图（3）
三步骤三因盆底腹膜下降、直肠膀胱陷凹或Douglas腔加深，在直肠前方打开盆底腹膜，进入盆腔。如下图（4）。
图（4）
四步骤四向两侧及后方环形切开外层肠管并将之翻转复位，充分暴露脱垂肠管及系膜。如下图（5）。
图（5）
五步骤五轻轻向肛门外牵拉脱出肛门外的直肠乙状结肠，无张力状态下一般选定肛门外约3cm为肠管上切缘，在肛门外充分展开肠系膜，尽量靠近乙状结肠结扎系膜血管（离断血管位置不宜太高，应在预定上切缘水平下方及时终止），在操作过程中应严格缝扎止血以免系膜回缩至盆腔后出血。如下图（6）。
图（6）
六步骤六向上游离并去除多余的盆底腹膜后，将上方的盆底腹膜与直肠或结肠前壁缝合重建盆底，抬高重建盆底。如下图（7）。
图（7）
七步骤七肛提肌成形：分为前方、后方或联合成形。女性患者行前方肛提肌成形时若太紧需警惕术后性交不适。我们更倾向于在直肠后方进行成形修复。如下图（8）。
图（8）
八步骤八离断近端肠管、两肠管断端双层或单层吻合：两层缝合如下：距预切除线近端约0.5cm处近端肠管浆肌层与直肠残端的内括约肌层间断缝合后，沿预切除线离断近端肠管，再行断端肠管全层端端吻合。如下图（9）、（10）、（11）。
图（9）
图（10）
图（11）
九手术标本切除标本及术后肛门外观。如下图（12）、（13）。
图（12）
图（13）
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