医院麻醉科主任

Q

　　快通道外科（FTS）改变传统临床路径，FTS强调术前准备不禁饮，相反鼓励患者口服碳水化合物。请问黄文起教授，在FTS路径中术前口服碳水化合物的依据和意义是什么？所有的碳水化合物口服都可以吗？

黄文起教授

　　“在FTS路径中术前口服碳水化合物，既是补糖、也是补充能量、更是补液，这一医疗举措在FTS的实施过程中具有重要意义。”

　　在传统外科路径中，基于全麻患者自然保护性反射消失、存在高返流误吸风险的考量，患者在麻醉前至少禁食8小时、禁饮6小时，然而过长时间的禁食禁饮，会给患者的身体、心理带来不适。

前沿

Front

　　目前国际、国内的主流观点认为，FTS的实施应避免午夜开始的禁食、术前口服碳水化合物、术中给予一定容量治疗、术后早期营养支持，上述举措均利于患者术后的快速康复。《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（版）》推荐，术前12小时患者饮ml~ml左右清亮碳水化合物，术前2~3小时饮≤5ml/kg，总量≤ml碳水化合物；《促进术后康复的麻醉管理专家共识》指出，术前患者进食碳水化合物对机体代谢有积极意义，麻醉诱导前进食高碳水化合物可减轻患者焦虑、饥饿和口渴的觉，并且减弱术后胰岛素抵抗、减少术后氮和蛋白质丢失、维持肌力，加速患者康复，推荐给予无胃肠动力障碍患者饮清饮（含碳水化合物，ml）至术前2~3小时，对于固体食物，仍推荐术前6小时起禁食。

　　黄文起教授认为，碳水化合物经胃肠道吸收后可以被身体直接利用，有助于补充身体需要的维生素、电解质和营养物质，是FTS实施过程中一项很有意义的医疗举措。术前口服碳水化合物，既是补糖、也是补充能量、更是补液。①术前口服碳水化合物是补糖，补充碳水化合物可以提高术前胰岛素水平，升高血糖，使得体内分解代谢尽早进行，这样就为手术应激做好了充分准备，大大降低手术中的应激反应。同时术前进行碳水化合物的补充和干预，可以使患者术后的胃肠功能尽早恢复，利于患者在术后早活动、早出院；②理想体重的成年患者每天需要补充30千卡/公斤的热量，术前口服碳水化合物，使得机体吸收的热量均衡分布，确保整个围术期患者的能量需求；③术前由于禁食和自身体液流失，会造成身体近ml的体液丢失，体液丢失造成术中血压不稳定，而常规的术中大量输液易造成体内氯化钠潴留，形成肠道黏膜水肿及肠道水肿，减慢胃肠功能恢复，最后致使延长康复。术前口服补液，可以补充这部分液体丢失，也符合减少术中静脉补液这一加速康复的需要。

Q

　　我们在实施术前口服碳水化合物这一医疗举措时有何注意事项？

黄文起教授

　“倡导术前口服碳水化合物的理念，提高患者依从性，贯彻知行合一、切实让每位患者落实到观念上的高度重视。”

　　其一，如何既能保证患者在术前补充水分和能量，又能避免患者在围术期发生返流误吸，这是目前存在的一个矛盾焦点。对于婴幼儿、肠道梗阻、胃排空障碍的患者，麻醉医生需要提前做好安全准备，当出现返流时及时排空返流物，避免误吸才是最重要的；其二，依据患者的不同病情，结合临床实践，不断调整适合不同患者的碳水化合物服用量，这也是麻醉医生应当重点 　　一篇于年发表在《麻醉学重症治疗》杂志（AnaesthesiologyIntensiveTherapy）的综述指出，快通道麻醉（FTA）应选择短效麻醉药物，就镇痛药物而言，术中最佳选择为瑞芬太尼靶控输注，请问黄文起教授，您对于这一问题如何理解？

黄文起教授

　　“起效快、易于控制、失效快是符合FTS、FTA需求的药物，就镇痛药物而言，瑞芬太尼就是满足FTA、FTS需求的药物。”

　　FTA选择药物的原则为起效快、易于控制、失效快。类似冲浪模型，给药后血药浓度快速到达峰顶，发挥其最大功效，一旦停药后，药物作用快速消退。快速代谢、快速达到高血药浓度的药物才是符合FTS、FTA需求的药物。就镇痛药物而言，瑞芬太尼就是满足FTA、FTS需求的药物。

　　在FTA术后镇痛领域我们可以选择长效阿片类药物、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、局部麻醉药物等复合使用来满足需求。当然在某些特殊检查如纤支镜检查后，瑞芬太尼也可做为术后镇痛药物的选择之一，但是术后镇痛不是其优势所在，瑞芬太尼术中靶控输注才是发挥其最大优势所在。

Q

　　术后恶心呕吐（PONV）和疼痛是影响患者术后快速恢复的两大主要原因，为加速患者康复时间、提高康复质量，目前术后镇痛普遍的观点是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果。请问黄文起教授，如何评价阿片类药物在这种镇痛模式中的地位？

黄文起教授

　　“阿片类药物是多模式镇痛中不可或缺的药物，通过及时观察、及时调整用量、完善个体化用药完全可以避免阿片类药物存在的药效学个体差异巨大的问题。”

　　FTS得以推广的一个重要因素，是其推荐使用的微创外科技术，微创外科手术的术后疼痛程度与开腹手术相比，大大减轻。多模式镇痛是FTS、加速康复外科（ERAS）提倡的镇痛方案，多模式镇痛推荐麻醉医生联合应用不同作用机制的药物，联合不同镇痛措施，黄文起教授认为，术后48小时内阿片类药物仍是治疗中重度疼痛最主要的药物。

　　缘何多模式镇通会提出减少阿片类药物用量的考量，这与阿片类药物自身的药理特点和药效学属性不可分割。阿片类药物同时作用于μ1受体和μ2受体，作用于μ1受体表现为镇痛、作用于μ2受体则与呼吸抑制的发生密切相关，在现今没有纯μ1受体激动剂存在的情况下，阿片类药物的这一药理特点无法避免。

前沿

Front

　　黄文起教授认为，阿片类药物仍然是治疗术后中重度最重要的药物，为避免其药效学个体差异巨大的问题，麻醉医生需要强调阿片类药物个体化用药的问题，这与多模式镇痛希望达到的个体化用药目标并不矛盾。阿片类药物是多模式镇痛中不可或缺的药物，麻醉医生应当及时时观察、及时调整阿片类药物用量，同时应用针对恶心呕吐的对症措施。通过及时观察、及时调整用量、完善个体化用药完全可以避免阿片类药物存在的药效学个体差异巨大的问题。

　　PONV是又一个影响患者术后加速康复的因素。对于PONV高危患者，麻醉医生可以对症应用5-羟色胺激动剂、促进胃肠道蠕动的药物，并联合使用小剂量激素，减轻PONV症状。有循证医学证据表明，术前口服碳水化合物、术中保证充分的液体补充，避免低血压、身体干燥不适带来的恶心感，同样可以减少PONV的发生。经过积极治疗和预防，术后恶心呕吐已经不再是干扰FTS实践的主要因素。

　　黄文起教授介绍了一例医院进入FTS临床路径患者的诊疗经过。

　　患者，男性，70岁，拟诊“右半结肠癌”收入院进入FTS临床路径治疗。患者FTS临床治疗路径具体如下，①外科医生、护理团队完成术前诊断、术前咨询和宣教工作，并制定FTS治疗方案；②术前准备常规不放置鼻胃管、不进行机械性肠道准备，术前给予患者碳水化合物口服缓解口渴症状，减轻术后胰岛素抵抗；③麻醉诱导在患者进入深度睡眠后再注射肌肉松弛药物，并利用可视化技术进行气管插管，减少气道损伤；④麻醉维持采用异丙酚+七氟醚+瑞芬太尼+罗库溴铵，术毕前加用氢吗啡酮+选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂镇痛；④手术采取机器人辅助下右半结肠切除术，所有手术切口均采用局部麻醉药物浸润；⑤术后镇痛联合应用阿片类药物自控镇痛（PCA）、NSAIDs和局部麻醉药物。⑥术后加强对于患者生命体征、疼痛程度的观察，术后早期即可让患者口服碳水化合物补充液体缺失和能量。

黄文起教授点评

　　医院进入FTS路径的患者都遵循术前口服碳水化合物的临床实践，尤其对于文化程度较高、在人文方面需要更多关怀的患者，术前口服碳水化合物，不仅缓解其生理不适，更减弱了术前焦虑、不安的情绪。目前，术前口服碳水化合物的宣传工作还显得较为滞后，患者、外科团队、麻醉学科、护理团队互相配合，将这一医疗举措开展得更好，一定会造福手术患者，加速其术后康复。

（本文与《麻醉·眼界》杂志同步发布）

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