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DCIS的诊断治疗现状

医院订阅哦DCIS病例1一例44岁女性，左乳片状肿块5×4cm，钼靶：大面积泥沙样钙化。术中冰冻病理显示为DCIS伴少量浸润。治疗方案为简化根治术，LN0/22，DCIS伴浸润癌病灶1级（4分），占20%，最大直径4mm。ER90%PR90%强阳性，HER2（-），Ki%。下一步该如何做？DCIS病例2一例37岁女性，左乳DCIS局部切检术后1.5年，未经其他治疗。钼靶：大面积泥沙样钙化。Elite评级为高级别DCIS。治疗方案为左乳房切除+I期假体植入+乳头再造，（前哨淋巴结活检）SLNB0/4，术后病理为DCISER90%PR70%强阳性，HER2（-），Ki%。存在的问题是DCIS病例3一例57岁女性，绝经后，左乳肿块1cm，钼靶：左乳成簇钙化，彩超0.8cm。CNB显示中级别DCIS。治疗方案为左乳导丝定位局部切除，切缘5mm阴性，SLNB0/3。ER90%PR70%强阳性，HER2（-），Ki%。这样的患者做前哨淋巴结穿刺是否合适？通过这些病例，可以看出当前DCIS存在很多争议和问题。DCIS诊断治疗现状流行病学通过尸检发现，6%-18%的患者有导管原位癌（DCIS）。观察18-30年，14%-53%DCIS进展为浸润性癌。DCIS发病率由5.8/10万（），增长到32.5/10万（）。目前DCIS占乳腺癌的20%左右。乳腺癌发病率在上升，但是死亡率在下降，人们考虑是否与DCIS相关。在年，Bloodgood教授定义为粉刺样腺癌，是乳腺良性肿瘤，淋巴结无侵袭，通过外科治愈。到年，MacCarty定义为非浸润性乳腺癌，认为等到肿瘤细胞侵犯基底膜才可以诊断乳腺癌。年Broder提出了原位癌概念。现在DCIS定义为一种肿瘤性导管内病变，特征为上皮增生明显，轻度至重度的细胞异型，具有但并非绝对发展为浸润性癌的趋势。病理分型DCIS的病理类型有粉刺型、筛状型、微乳头型、乳头型以及实性。人们发现，DCIS可以多种类型同时出现在一个病人的标本中。目前主要以细胞核特征为基础，结合坏死及细胞极性对DCIS分级，可以分为低级、中级、高级。低级是小的单形性细胞组成，核大小一致，染色质均匀核仁不明显，核分裂像罕见；拱桥、微乳头、筛状及实体型等组织构型排列。中级，在低级别的基础上有坏死、钙化。高级，高度异型细胞组成，坏死多见。在DCIS的病理诊断报告中应包括：核级别（低、中和高级别），有无坏死（粉刺型或点状型），细胞极性，结构类型。DCIS的活检包括细针穿刺活检（FNA）、空心针穿刺活检（CNB）、真空辅助微创活检（VAB，Elite）、开放手术切除活检（OSB）。目前，CNB使用的最多。穿刺取材受限的问题，即使是麦默通取材，仍可能有肿瘤组织残留，无论如何取材，都可能会因取材不足而影响判断。对于浸润性癌，肿瘤完整切除率为90.5%，DCIS肿瘤完整切除率为71.5%。DCIS的治疗DCIS局部治疗主要是手术和放疗。对低级别是否可以不治疗，进行观察随访，现在正在进行相关研究。系统治疗时进行内分泌治疗。手术的目的是确定诊断，防治恶变，如伴有浸润则进行及时治疗。手术的方式是局部切除，保乳+-SLNB/放疗，全乳切除+SLNB。病灶完全切除是主要目的，影响预后的最重要因素是癌细胞残留，粉刺样坏死也被认为是局部复发的一个重要预测因素，是否合适保乳手术必须要经乳腺影像学检查和病理评估。保乳+放疗的治疗，对于病灶局限是直径＜2.5cm，距离乳头有一定的距离，最早年MOTWANI报道放疗降低局部复发风险，五大试验证实放疗降低局部复发风险50%，但对OS影响不大。乳房切除术是对多发病灶，病灶范围大，核分级高，局部切除不能取得阴性切缘，年龄＜40岁，或不能放疗的患者。当前欧美DCIS的治疗，50%进行保乳+放疗，10%只进行手术治疗，35%乳房切除，5%进行预防性乳房切除。对于DCIS的一些思考：八十年代前DCIS占乳腺癌3%，钼靶应用使越来越多的乳腺癌被早期发现，也包括DCIS。联想到DCIS被发现处理会降低浸润性乳腺癌发病率，但理想破灭，结肠息肉、宫颈原位癌早期处理的确减低了结肠癌和宫颈癌的发病率，而DCIS没有。DCIS命名过度，DCIS的确可以变成浸润癌，细胞形态也具有癌细胞的特点，但是并不具备侵袭和转移的能力，称其为癌值得商榷。对于预防性对侧乳房切除，无任何证据表明预防性乳房切除能够降低非基因突变或家族性乳腺癌人群乳腺癌死亡率。对于保乳+放疗，EBCTCG放疗可以降低局部复发风险（28%vs13%10年），五大试验证实放疗降低局部复发风险50%，但对OS无影响，放疗后10年乳房挛缩率34%（StartA）、31%（StartB）。NCCN指南中，低风险DCIS可以免除放疗但不反对。DCIS不会有淋巴结转移，做SLNB是因为临床上对一些患者不好判断是否有浸润。美国SLNB占18%，比国内多。SLBN阳性为7%-9%，多为ITC或IHC（+）。有研究显示，DCIS患者保乳治疗无需进行SLBN。做SLNB的高危因素为可疑浸润，低估率20%-38%，可触及肿块，病理低分化，年龄BRCA突变，钙化广泛，乳房全切。NCCN指南中也是如此，真正的DCIS不必要进行SLNB。DCIS：预防过度治疗的措施对DCIS过度治疗的预防措施包括风险评估，严密观察与化学预防，个体化治疗。风险评估：以前多用VNPI评分，随着分子生物学的进展，DCIS也进行基因检测的评价，使用DCSISCORE。根据VNPI评分选择治疗方案，对于4/5/6分可以不用切除，防止过度治疗，对于7/8/9分可以保乳+放疗，大于9分的进行乳房切除。DCISSCORE实际上来源于对浸润性乳腺癌的分析，将其引用到DCIS上，从中挑选12个相关基因，对其进行打分，研究发现DCISSCORE评分高和中的复发风险明显较高，评分低的复发风险低。年发布的SEER数据库的大数据分析，入组人群是-年，DCIS患者例，平均随访7.5年，评估DCIS患者与普通人群死于乳腺癌的风险。20年乳腺癌特异性死亡率3.3%，35岁以下，以及黑人变为浸润性癌的多。对于单侧乳房切除术与保乳+放疗，10年同侧浸润性疾病复发风险分别为1.3%、3.3%，乳腺癌特异性死亡风险分别为1.3%、0.8%，多因素进行校正分析，两组患者10年生存率没有显著差异，强度更大的治疗方法（乳房切除）可降低复发风险。严密观察与化学预防：SEER数据库，共例死于乳腺癌，其中例（54.1%）DCIS未发生浸润性病变，占0.48%。大部分患DCIS的妇女不会发展成浸润性癌，诊断为DCSI后死于乳腺癌的风险，与一般的没有DCIS的人死于乳腺癌的风险相似。80%的DCIS病例是低风险的，大部分应该被认定为浸润性乳腺癌的风险因素和靶向预防的机会。预防应用包括他莫昔芬/雷洛昔芬或芳香化酶抑制剂内分泌药物。预防措施包括改善饮食、运动和控制酒精摄入量，以及在绝经后激素治疗中避免使用含有孕激素的药物。国际上CALGB研究中，MRI检查作为基线扫描，排除浸润性癌后，使用芳香化酶抑制剂治疗，每3个月一次MRI复查，连续两次监测，病变稳定后即可避免切除术。加利福尼亚大学雅典娜乳房健康网络的注册试验显示，参加临床试验，密切随访可以使风险最小化。总结大部分DCIS应被看作是乳腺癌的危险因素，将来的研究应确定能否进行随访和靶向预防干预，避免手术；单纯DCIS可避免SLNB，部分高危患者或全乳切除患者建议行SLNB。DCIS保乳术后不应该常规进行放疗，尤其是低风险患者；应该继续研究高风险DCIS的生物学特征，如肿块或范围大、核分级高、激素受体阴性、HER2阳性、年轻；高风险DCSI占总数约20%，需要进行必要的高强度治疗。总的来说，DCIS是一种异质性疾病，部分DCIS可能致命，而另外一部分则不会。传统的病理学指标尚无法辨别哪一部分DCIS只需要手术而不需要放疗。外科治疗应该是DCIS的最有效手段，病理标准及预后指标的基础研究是今后DCIS研究的重要方向。新的风险预测指标（DCISSCORE）有希望成为新的标准，需要大量的临床验证才可以应用。END本文根据哈尔滨医院的张建国教授演讲内容整理，转载请注明作者张建国教授和来自肿瘤评论。点击页面上方“肿瘤评论”

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