(四)切缘与癌的距离

(一)癌的浸润深度

癌接近切除平面或切缘有癌,则必须追加外科肠切除1983年cooper报告56例经纤维结肠镜切除的癌变息肉,包括切缘有癌和癌近切缘者(0.8cm以内),34例再行肠切除,发现5例(14.7%)有淋巴结转移,2例有肝转移

3)混合性腺瘤:有浸润性癌的混合性腺瘤的治疗应根据:①蒂:有蒂者,治疗原则与管状腺瘤相同;无蒂者,则按绒毛状腺瘤癌变原则处理②绒毛成分的比例“绒毛成分较多时,则应按绒毛状腺瘤癌变原则处理

局限在粘膜内的原位癌,不具有转移能力,如己进行完整的腺瘤切除,则不需再行切除术有蒂者如癌己到切缘,即有癌残留的危险性,必须进行肠切除术,否则须观察随访cooper在决定是否行进一步手术治疗时,强调蒂长度的意义,他将息肉蒂分为长蒂(≥3cm)、短蒂(<3mm=和无蒂资料显示:癌变局限在长蒂、短蒂息肉的头部者,无淋巴结转移和局部复发;癌变在切缘的短蒂息肉或近切缘的无蒂息肉者,有6/24(25%)的转移或复发

根据患者年龄和全身状况,权衡根治性手术的危险性和复发的可能性,进行个体评价,以决定治疗方案

(二)癌变腺瘤的组织学

低分化癌或在组织切片上证实有淋巴管或血管浸润者,易发生转移和局部复发,应按结直肠癌手术切除

经内窥镜咬取组织学证实腺瘤己癌变时,只要可能(除非为难以经内窥镜完整摘除或己确诊为浸润癌者),应将整个息肉摘除行组织学检查,以供病理医师向临床提供完整的组织学资料,因仅以息肉的某一部分活检资料而行创伤较大的外科治疗是盲目的,尤其是肿瘤位于直肠而治疗直接关系到肛门功能的情况下,更是如此冰冻切片协助立即做出治疗决定

(三)癌的分化程度及脉管侵犯情况

(五)患者年龄与全身情况

2)绒毛状腺瘤:癌变者30%发生浸润,一旦发生浸润性癌变,淋巴结转移可占全部癌变病例的16～39%,故对活检为浸润性癌变的绒毛状腺瘤,应按结直肠癌原则进行处理

1)管状腺瘤:癌变侵及粘膜下层时, 由于粘膜下层有丰富的淋巴管及血管,理论上必然有发生转移之可能,然而临床经验证实,管状腺瘤侵几粘膜下层时,淋巴转移率是很低的,一般不超过5%故浸润性癌变限于有蒂的管状腺瘤或混合腺瘤头部时,只行肿瘤切除己足够如果切缘癌阳性或癌距切缘甚近、病理检查见淋巴管或血管受侵或有癌栓形成、癌变属低分化或未分化癌时,则需按结直肠癌治疗原则处理

总之,对腺瘤癌变的处理,应“个体化”、“多参数”综合分析,才能最大程度地减少治疗失误

正确的病理学诊断对决定息肉癌变的治疗至关重要因此,外科医师需和内窥镜,病理医师密切配合,肯定腺瘤是否完全切除,了解其大小、病理分类、组织学类型、癌细胞的分化程度、浸润的深度、切缘是否有癌、淋巴管和静脉有无浸润,以便做出正确的判断决定治疗方案的因素有以下几方面

目前腺瘤癌变治疗存在争议,实际上是对带蒂、细胞分化好或中等分化、淋巴管和血管未受累的早期浸润癌是否需进一步处理意见不一致colacchio认为, 目前还不能准确预测哪些情况下可能发生淋巴转移,建议对癌变包括早期浸润癌的腺瘤一律行肠切除morson等认为早期浸润癌的淋巴转移率极低,小于2%,局部切除的死亡率并不高于肠切除术,因此认为除非病灶切除不完整,不必再行肠切除治疗eckardt等比较了单纯息肉、息肉伴重度非典型增生、息肉伴浸润癌经内窥镜行息肉切除后的复发率及5年生存率,均无统计学差异,说明内窥镜切除同样是安全可靠的

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