接上一期（7月14日）“中国消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识（二）”

背景

　　消化道内镜诊疗技术是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加。目前我国已有很多单位开展了镇静／麻醉下的消化内镜操作，且有逐渐推广的趋势，业已积累了丰富的临床经验。但是，需要认识到，镇静／麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。我国目前尚无相关指南或专家共识。因此，非常有必要在广泛征求消化内镜和麻醉医护人员意见和建议的基础上形成相关的专家共识，从而规范其适应证、禁忌证、操作流程、各种消化内镜镇静／麻醉、特殊人群的镇静／麻醉以及相关并发症防治等，以利于我国镇静／麻醉下消化内镜诊疗工作的安全普及和推广。

患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮（8-10L/min，３-５min），开放静脉通道，并记录患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静／麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法。

１．咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为1～2mg（或小于0.03mg／kg），1～2min内静脉给药。可每隔2分钟重复给药1mg（或0.02～0.03mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。

２．芬太尼用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量50～ug，每2～5分钟追加25ug；应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量5～10ug，每2～5分钟追加2～3ug；直至达到理想的轻、中度镇静水平。

３．对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量1.5～2.5mg／kg。患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可开始内镜操作。操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况，确定是否需要气道支持（如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸）和循环药物支持（如麻黄碱、阿托品）。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加0.2～0.5mg／kg，也可持续泵注6～10ｍｇ·kg-1·ｈ-1）。诊疗过程中应维持良好的镇静／麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。

４．成人可预先静注咪达唑仑1mg和（或）芬太尼30～50ug或舒芬太尼3～5μg，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1-2ｍｇ/kg或依托咪酯0.2～0.3mg/kg；如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼1.5～２min后给予，以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜，确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚0.2～0.5ｍｇ/kg或依托咪酯0.1ｍｇ/kg，也可持续泵注丙泊酚（6～10mg·kg-1·ｈ-1）或依托咪酯（10μg·kg-1·min-1）。诊疗过程中应维持良好的镇静／麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。

５．1～5岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮，肌肉注射3～4mg/kg后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入2～3mg·kg-1·ｈ-1维持。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟醚吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。

６．对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪定也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.2～１ug/kg（10～15min）后，以0.2～0.8ug·kg-1·ｈ-1维持；可复合瑞芬太尼0.1～0.2ug·kg-1·min-1，以加强镇痛作用。

７．对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。

值得注意的是，联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制。

镇静／麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静／麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。

１．心电图监护　

密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约90％的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静／麻醉期间必须严密监护心电图。

２．呼吸监测　

应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静／麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静／麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。

３．血压监测　

一般患者无创动脉血压监测（间隔3-5分钟）即可，但特殊患者（严重心肺疾病，循环不稳）可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的±30％，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20％，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静／麻醉深度。

４．脉搏血氧饱和度监测　

在实施镇静／麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反映低通气早期不敏感；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降。因此需要严密观察患者呼吸状态。

５．呼气末二氧化碳分压监测　

可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下降前发现低通气状态。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感，因此对于深度镇静或无法直接观察

　　通气状态的患者宜考虑采用该方法。

１．麻醉恢复室是镇静／麻醉结束后继续观察病情、防治镇静／麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静／麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉医师负责病情监护与记录以及处理。

２．观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。

３．严密监护，确保不发生坠床。

４．离室标准门诊接受一般消化内镜诊疗镇静／麻醉患者可以用评分量表来评价患者是否可以离院。一般情况下，如果评分超过９分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。

５．告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶、高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话（图１）。

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