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蒋健，字奕安，号石羽全人，玉一斋主人，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，上海市名中医，全国第六批名老中医药专家经验继承指导老师，岐黄学者，擅长中医脾胃病及内科杂症的治疗。

《伤寒论》厥阴病篇：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”。诸多医家认为乌梅丸适用于寒热虚实错杂证的治疗。《医宗金鉴》云“此药之性，酸辛甘苦、寒热并用，故能解阴阳错杂，寒热混淆之邪也。”兹介绍几则以乌梅丸治疗以腹痛并大便异常为主要症状、以寒热错杂为主要病机的医案，希翼加深对乌梅丸功效的理解。

朱女，45岁，年6月17日就诊。主诉：反复左下腹痛6～7年，大便日行1次，质烂而有紧迫感，舌红，苔白，舌下静脉瘀曲，脉细弦。曾有便后鲜血，绝经已2月。肠镜示溃疡性结肠炎（乙状结肠、直肠段），粘膜水肿、充血。乌梅丸加味：乌梅12g，细辛3g，肉桂10g，川椒10g，附子3g，炮姜12g，黄连6g，黄柏12g，当归6g，党参15g，茯苓30g，白术30g，败酱草30g，元胡20g，14剂。

二诊（6月24日）：药后腹痛大减，大便稍成形而仍有不尽感，舌脉同上。上方元胡增至30克，另加大腹皮9g，金银花30g，三棱12g，莪术12g，14剂。后随访诸症均除。

舌质虽红但其苔色为白，以此即可以判断病机属于寒热错杂而用乌梅丸主治，再重用白术、茯苓益气健脾，渗湿止泻；败酱草、元胡清热活血止痛。全方攻补兼施、寒热并用、辛开苦降、刚柔相济。二诊时因大便仍有后重感、舌下静脉瘀曲，加大腹皮下气宽肠，三棱、莪术活血化瘀，金银花助连、柏清热解毒，方告大功。

朱男，28岁，年8月12日就诊。主诉：腹痛2月余，痛在脐下、脐周为主，大便1日2～3次，不成形，呈黏液鼻涕样，并伴有不尽感，矢气多，便后痛减，上述症状着凉或食冷则尤甚，舌红，苔白，脉细弦。肠镜示慢性结肠炎。乌梅丸加味：乌梅12g，细辛3g，肉桂6g，附子6g，川椒3g，干姜6g，当归10g，党参12g，茯苓20g，黄连10g，黄柏10g，大腹皮12g，金银花30g，连翘15g，苦参15g，白芍30g，甘草6g，元胡30g，7剂。

二诊（8月19日）：腹痛减去七成，大便减少至每日1～2次，先成形后不成形，粘冻消失，舌红，苔薄黄，脉细弦，改投香砂六君子汤加味：党参15g，白术15g，茯苓30g，半夏12g，陈皮12g，香附12g，神曲12g，麦芽15g，车前子30g，泽泻15g，败酱草30g，金银花30g，元胡30g，7剂。

三诊（8月26日）：腹痛不再，大便日行1次成形。一年后又起此疾，再投乌梅丸同样有效。

舌红、大便鼻涕样黏液为热象（详见后述），着凉或食冷后症状加重为寒象，故用乌梅丸主治，加金银花、苦参、连翘加强清热解毒之力，大腹皮下气宽肠以除后重，芍药甘草汤和元胡止痛，茯苓健脾利湿止泻。药仅7剂，诸症明显减轻，再以香砂六君子加味竟收全功。一年后此病复发，再投乌梅丸再效，实非偶然。

沈男，25岁，年3月28日就诊。主诉：反复大便带血3年余。年外出时因饮食不节而出现腹泻，日行7～8次，有粘液脓血，伴里急后重感，经治疗后一度好转。年8月又出现过上述诸症。刻下大便日行4～5次，水样稀烂，带粘液脓血和不消化物，有里急后重感，便后肛门灼热，肠鸣，有畏寒、发热感，口干欲饮而口淡，恶心，腰酸膝软，乏力，头晕，胃脘隐痛、进食缓解，舌红，苔黄，脉软弦。肠镜示左半结肠糜烂。先治以清热解毒，化湿消食：炒地榆30g，苦参20g，金银花30g，椿根皮30g，乌梅30g，焦山楂30g，元胡30g，陈皮15g，藿香15g，神曲15g，麦芽15g，7剂。

二诊（3月4日）：服药2剂即大便减为每日1次，服至第4剂即脓血便及里急后重感消失，黏液减少，恶心除，发热感止但仍怕冷，中下腹痞胀隐痛，便后痛减，咽喉疼痛，舌淡红，苔黄，脉软弦。乌梅丸主之：乌梅30g，当归12g，党参15g，川连10g，黄柏12g，细辛3g，肉桂10g，附子5g，川椒6g，炮姜10g，7剂。

三诊（3月11日）：精神好转，咽喉痛及怕冷消除，唯左下腹仍大便前后疼痛，大便粘冻尚存，舌淡红，苔中黄腻，脉细弦。乌梅丸加炒地榆15g，金银花30g，槐花10g，元胡30g，大腹皮15g，14剂。四诊：大便成形，或2～3日1次，余无任何不适，上方14剂分4周服用以资巩固。

左半结肠糜烂，先予溃疡性结肠炎经验方以清热解毒、燥湿酸收止泻，并加化湿止呕、健脾消食助运、止痛之属。服药仅2剂即泻止、4剂即脓血便消失。怕冷为寒；发热感、苔黄为热，寒热错杂而兼见“喉咽不利”（《伤寒论》第条）、“咽中痛者”（第条）、“久利”（第条）以及腹痛后重，的系厥阴病乌梅丸证，又二诊时患者始诉中下腹痞胀隐痛，遂投以乌梅丸原方。药后咽痛及怕冷除，精神好转。因腹痛、大便粘冻尚存，故三诊时乌梅丸加初诊所用之炒地榆、金银花、元胡、槐花、大腹皮清热解毒，行气止痛，竟获全功。

乌梅丸适应证的辨别有以下体会：

腹痛同时兼有大便异常，尤其病程较长者。腹痛常在脐周围或少腹部，轻者可仅表现为腹部不适。大便异常以1日数次腹泻居多，或大便松散不成行，或便血，或便脓血，或带黏液、黏冻，或腹泻与便秘交替，或大便反少而难、有里急后重感。

在（1）的基础上有寒热并存的徵象。其寒象可以是苔色白或白腻，恶寒畏风，胃寒肠冷，腹痛喜温喜按，包括平素怕冷、受寒或食冷则症状加重等体质、诱因方面的因素。热象可以是发热或有发热感，脘腹有灼热感，口臭，口苦，口干，舌质红，苔色黄。尤其大便带有黏液、黏冻也可以理解为肠道有热。《金匮要略》“五脏风寒积聚病脉证并治第十一”中指出：“有热者，便肠垢”。肠垢即肠中的黏液垢腻，包括脓血，均是肠道有热的表现。辨别寒热的表现可以“但见一症便是，不必悉具”。

具有厥阴证的其它表现。如吐蛔，腹痛，心烦喜呕，手足厥冷、喉咽不利、咽中痛之类均是。掌握以上要领，运用乌梅丸庶几无差矣。

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（插画·编辑〡朱蕾蕾）

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