推荐21世纪外科围术期管理促进术后
本文作者为中佛罗里达州大学医学院麻醉科黄建宏*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第8期上。
摘要
综述目的：促进术后恢复（ERAS）是一个标准的、基于循证医学的，由多学科医护人员协同进行的，以减少手术应激、加快生理功能恢复、减少并发症，并缩短住院时间为目标的围术期管理方案。
综述方法：对近期与ERAS方案有关的文献进行检索与回顾，总结ERAS方案的各个要素，以及ERAS实施的详细步骤。
最新进展：目前ERAS方案包括20多个要素。ERAS学会、国际外科代谢与营养学会（IASMEN）及欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN），根据循证依据，联合对这些要素作出综合评价。
总结：ERAS方案的实施可缩短住院天数，降低再住院和再手术率，降低病死率和并发症发生率，提高镇痛效果，更好地控制医疗成本，并提高患者满意度。
引言
美国医疗保健成本以不可持续的速度上升，预测到年美国国家卫生支出将占到国内生产总值（GDP）的20%[1]。每个医疗机构都有紧迫感去优化医疗实践。新的医疗服务体系需要更大的整合（跨学科的医疗保健），以提高医疗质量，降低整体医疗支出。
促进术后恢复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）方案，可以为改进现行的卫生保健系统做出重要贡献。ERAS可以实现三重目标（tripleaim）：更好的医疗保健，更好的患者体验，以及更低的成本。在英国，ERAS方案已被列为标准围术期治疗方案。
ERAS方案的概念
ERAS方案是一个标准的、基于循证医学的，由多学科医护人员协同进行的，以减少手术应激、加快生理功能恢复、减少并发症，并缩短住院时间为目标的围术期管理方案[2]。ERAS的基本原则是，通过最大限度地减轻术中手术创伤所引起的代谢应激反应，促进患者术后尽快尽早恢复。
已有研究证明，ERAS方案能够有效地提高手术护理的质量和效率，缩短患者住院天数，降低再住院率和再手术率，降低病死率和并发症发生率，提高镇痛效果，更好地控制医疗成本，并提高患者的满意度[3-6]。ERAS已经被广泛应用于结直肠、泌尿外科、妇科、骨科，上消化道，肝胆以及血管外科手术。
ERAS方案的关键要素
目前ERAS方案包括20多个要素。ERAS学会、国际外科代谢与营养学会（IASMEN）及欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN），根据循证依据，联合对这些要素做出综合评价，ERAS学会对要素做出证据等级评价[7]。
住院前咨询和教育
患者应接受专门的术前辅导和教育。医师须向其详细解释手术过程、风险、恢复，及非手术治疗选择，帮助患者选择适合自己的治疗方案（证据级别：低；推荐等级：强）。
术前优化
术前健康优化对术后恢复影响重大，应该将各种慢性疾病控制在最佳状态。术前增加锻炼对术后恢复可能是有益的，吸烟者应在术前4周戒烟，嗜酒者应手术前4周戒酒（证据级别：中；推荐等级：强）。
术前肠道准备
机械性肠道准备（mechanicalbowelpreparation，MBP）可导致脱水不良生理效应，故不应常规进行MBP（证据级别：高；推荐等级：强）。
术前禁食和口服碳水化合物饮料
允许患者麻醉诱导前2h口服清饮料，麻醉诱导前6h可进食少量低脂食物，以减少术前脱水、或因禁食时间太长而不舒服和满意度低等问题；术前应常规口服碳水化合物饮料（证据级别：中；推荐等级：强）。
麻醉前用药
术前患者不宜接受常规长效或短效镇静药物，因其可延缓麻醉后恢复（证据级别：高；推荐等级：强）。
预防血栓栓塞
患者应穿着合适的弹力袜，使用间断充气加压设备进行治疗，以及使用血栓药物预防：低分子量肝素（证据级别：高；推荐等级：强）。
预防性使用抗菌药物和备皮
术前30~60min常规给予预防性抗生素（证据级别：高；推荐等级：强）。
标准麻醉方案
标准的麻醉方案，可以帮助实现术后快速苏醒。应使用短效麻醉药物。麻醉医师应通过控制补液治疗、镇痛和血流动力学变化，减少代谢应激反应。在开腹手术中，可考虑应用中胸段硬膜外阻滞，使用混合局部麻醉药和低剂量阿片类药物。在腹腔镜手术中，蛛网膜下腔阻滞或患者自控镇痛（PCA）泵输入吗啡可以替代硬膜外麻醉。如果需要使用静脉阿片类药物，要控制好剂量，以尽量减少不良反应（证据级别：中；推荐等级：强）。
防止术后恶心呕吐
对于术后恶心呕吐高发患者，应采用多模式药物治疗预防术后恶心呕吐。如果术后恶心呕吐已经发生，也应采用多模式药物治疗（证据级别：低；推荐等级：强）。
腹腔镜手术方式
如果外科医师懂得使用腹腔镜，建议尽量采取腹腔镜下手术（证据级别：高；推荐等级：强）。
鼻胃管
术后不应常规留置鼻胃管，在手术过程中插入的鼻胃管，应在麻醉恢复前拔除（证据级别：高；推荐等级：强）。
防止术中低体温
可采用合适的加热装置（如强制空气加热毯，加热床垫等）和加热静脉补液液体，维持患者术中正常的体温（36℃）。术中温度监控至关重要，须依据监测结果随时调整加热装置，避免出现高热（证据级别：高；推荐等级：强）。
围术期液体管理
均衡晶体溶液应优选0.9%盐水。开腹手术中，应通过流量测量来指导术中静脉液体量（胶体和晶体液）目的是为了优化心排血量。流量测量适应证是重症高风险患者，术中失血量7mL/kg，或手术时间长。如果硬膜外镇痛引起术中和术后低血压，应给予升压药。术后应尽早开始肠内营养，静脉输液应尽快停止（证据级别：高；推荐等级：强）。
结肠吻合术后腹腔引流
不鼓励常规术后腹腔引流，因其可能会阻止早期下床活动（证据级别：高；推荐等级：强）。
尿液引流
建议常规经尿道膀胱引流1~2d。此后，不管有或没有使用硬膜外镇痛，或硬膜外镇痛持续时间长短，都可拔除膀胱导管（证据级别：低；推荐等级：弱）
预防术后肠梗阻（包括术后使用泻药）
对于结肠手术，应尽可能采用中胸段硬膜外镇痛和腹腔镜下手术的术式，这样可以减少术后肠梗阻的发生。应避免静脉补液过量和鼻胃管减压。对于使用静脉或者口服阿片类药物镇痛的患者，可以用口香糖、镁和阿维莫泮（alvimopan）来促进肠道功能恢复（证据级别：中；推荐等级：强）。
（更多内容略，详见全文）
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他最好白癜风医院咨询中科白癜风医院
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