AME国际病例014罕见恶性肿瘤结肠
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Author
MichaelRPascarella1,DavidMcCloskey2,JeniaJenab-Wolcott3,MarcVala4,MarcRovito3,JamesMcHugh1
1DepartmentsofOsteopathicMedicalEducation,DelawareCountyMemorialHospital,DrexelHill,Pennsylvania,USA
2Surgery,DelawareCountyMemorialHospital,DrexelHill,Pennsylvania,USA
3Oncology,DelawareCountyMemorialHospital,DrexelHill,Pennsylvania,USA
4Pathology,DelawareCountyMemorialHospital,DrexelHill,Pennsylvania,USA
1病例介绍一个74岁的老年女性因右下腹痛、恶性呕吐3天来急诊就诊。因其对造影剂过敏，故行腹部/盆腔CT平扫检查，结果显示右结肠有一占位并伴有盲肠及小肠扩张（图1）。X线胸部平片无明显异常。开腹探查术示右结肠肝曲有一较大梗阻性的肿瘤团块，伴严重的淋巴结病变及腹壁粘连。术中肝脏触诊未及可疑肿块，故行右半结肠切除吻合术。术中切除组织的大体及病理检查显示，回盲瓣粘膜下有不连续的肿块,伴淋巴管内瘤栓形成，未发现远端转移。镜下肿瘤细胞呈弥漫性排列伴有坏死，胞浆丰富，可见大量分裂像(每个高倍视野下有10-20个)。免疫组化显示约90%的肿瘤细胞胞质中广泛着色突触素，且CD-56、CK-7、Ki-67阳性，CK-20阴性，与大细胞神经内分泌癌的标记特征一致（图2）。淋巴结病理检查显示术中切除的24个淋巴结中有17个发生转移，也支持该肿瘤为高度恶性的结肠大细胞神经内分泌癌。术后第10天，患者手术切口的较低部位发现有胆汁排出。腹部/盆腔CT平扫显示肝内约有5个4-6cm大小的低密度占位。术前术后的CT检查结果对比提示肝内占位为新增病灶（图1）。鉴于该肝内占位进展迅速，考虑可能存在肝脓肿，予以引流术。由于介入放射引导下的引流术失败，故行手术探查。
术中发现肿块贯穿左右肝叶，大体观察肝内占位4-6cm大小，肝左叶被肿块完全替代,且肝右叶表面有一较大牢固的肿块。对其中一肿块行楔形活组织及冰冻切片检查，结果显示其形态特征与上述转移性大细胞神经内分泌癌一致。术中还发现距离上次手术吻合部位的10cm处发生小肠瘘，予以切除并再次吻合。2周后，患者情况恶化并再发肠外瘘，家属选择放弃治疗，随后患者死亡。2病例讨论神经内分泌瘤(Neuroendocrinetumors，NETs)是一种罕见的恶性肿瘤，具有一系列的临床表现，并根据分化程度、分级分期进行分类。肿瘤细胞的分化程度是指其接近相应正常细胞的程度。分化良好指肿瘤细胞的分化程度接近相应的正常细胞，具有类器官样和嵌套式的细胞排列方式；分化差是指肿瘤细胞与其起源细胞区别较大，呈弥散式排列且核不规则。病理组织分级是指肿瘤的侵袭性，高级别的肿瘤具有较强的侵袭性，且预后不良。由于NETs分化较差，一般被认为是高级别的肿瘤。肿瘤分期是指肿瘤的扩散转移程度。
大多数NETs为分化良好的类癌，预后较一般腺癌好。大细胞神经内分泌癌(Large-cellneuroendocrinecarcinoma,LCNEC)为一种罕见的NETs亚型，由于其呈早期转移的趋势，故具有高侵袭性和预后不良的特征。尽管许多器官都可发生NETs，但结肠NETs尤为罕见。Bernick等人发现，在结直肠癌患者中，有0.6%为神经内分泌癌，而其中只有0.2%为大细胞神经内分泌癌。尽管结肠LCNET十分罕见，其与肺大细胞神经内分泌癌具有相同的组织形态特征。肺LCNET的组织学分级最初是由Travis等人提出的，随后被世界卫生组织所采用。这些肿瘤细胞在光镜下呈神经内分泌样结构，包括类器官样、嵌套式、小梁样、花环状和栅栏样的细胞排列方式；为多边形的大细胞，胞浆丰富且多核；具有极高的有丝分裂率(高倍镜下高于10/10)，伴随大量坏死。这些都是神经内分泌癌的免疫组化学及电子显微镜下的特点。
该病例的肿瘤细胞符合由Travis等人提出的LCNET的形态学指标，并具有神经内分泌癌的免疫组织化学特征，包括胞质内广泛着色突触素。大部分分化较差的LCNETs，如该例LCNET，不同于腺癌的是其CK-20(一种常用于检测肠上皮细胞、泌尿道上皮细胞和梅克尔细胞的肿瘤标记物)呈阴性。然而，有一些LCNEC病例的CK-20呈阳性，提示这些肿瘤与一般的结肠腺癌来源相同。
Ki-67抗原是一种细胞增殖相关的核抗原，细胞增殖越活跃，其表达量越多。由于Ki-67与细胞复制密切相关，而与DNA修复无明显关系，它可以作为一种有效的肿瘤生长标记物。该病例90%的肿瘤细胞核Ki-67呈阳性，提示其具有高度的侵袭性，可以迅速向肝脏转移。一些研究指出，肿瘤的侵袭能力和Ki-67的表达量有关，而其他学者认为Ki-67的预测价值取决于组织类型，不能一概而论。同样地，目前Ki-67在LCNECs中的预测价值尚未明确。
与结肠腺癌相似，结肠NETs最常见的转移部位是肝脏。由于NET恶性程度高，大部分患者常常在诊断初期就出现转移性疾病的症状。该结肠大细胞神经内分泌癌病例呈现出明显的侵袭性，疾病进展迅速，从出现初步症状到第二次手术探查仅经历约10天，临近的肝脏组织就被肿瘤组织所替代。
总之，结肠大细胞神经内分泌癌是一种罕见的恶性肿瘤，多位于盲肠或直肠，具有侵袭性且预后不良，据报道中位存活期为10.4个月（范围为0-.7个月)。手术切除是目前主要的治疗手段，常规用于结直肠腺癌的化疗和放疗法尚未在LCNET中建立。有趣的是，最近有一篇病例报告指出，一LCNET患者在术后接受放化疗后，获得了一定的临床疗效。因此，明确这些罕见肿瘤的分子遗传学机制及其系统和局部的治疗方法还有待进一步研究。相关图文资料：
图1系列腹部CT平扫。(A)病情初步评估时CT未见肝脏占位；(B)术后第10天CT显示肝脏内有多发较大的占位。图2病理学检查包括HE染色和免疫组织化学分析。(A)HE染色显示上皮细胞垂直面形成肿瘤溃疡；(B)高倍镜下的HE染色可见恶性肿瘤细胞的形态学特征，例如细胞核明显，染色质被囊泡包被，细胞发生凋亡，出现大量有丝分裂像。病理学检查显示pT4aN2bMX,LCNEC细胞质内广泛着色突触素(C),90%的细胞Ki-67着色(D)(粗箭头)。右下角可见正常组织(细箭头)。
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3参考文献编译肖俊杰，同济大学与哈佛大学联合培养博士，师从《新英格兰医学杂志》副主编AnthonyRosenzweig教授。目前为上海大学生命学院再生与衰老实验室PI、副教授、硕士研究生导师，南京医院客座教授。主要研究领域为再生、衰老与肿瘤。担任年度美国基础心脏病年会组委会委员、《BMCMedicine》编委、《BMCSportsScience,MedicineandRehabilitation》杂志副主编、《临床与病理杂志》中青年编委和《JournalofMolecularMedicine》、《HumanGenetics》、《EuropeanJournalofHumanGenetics》等多个SCI杂志审稿人。点击阅读原文进入科研时间网站可观看完整图文版病例。本文由AME科研时间发布，媒体转载请注明出处，让我们一起爱临床，爱科研，也爱听故事。白癜风医院乌鲁木齐哪家好治疗白癜风的专家转载注明： http://www.jwdan.com/cxrzl/4126.html
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