盈科律师事务所

医疗律师刘东冬

医师内窥镜下行肠道手术应当高度谨慎，虽该手术具有一定的并发症几率，但是在出现并发症可能时应当积极处置，预防事态的进展、损害加重，否则即未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，即存在医疗过错，应当承担相应的损害赔偿责任。

年7月25日，董甲因“间断便秘0余年”医院，7月30日内窥镜下行直肠息肉氩离子凝固术，术后出现消化道穿孔，于急诊行“剖腹探查、肠粘松解、乙状结肠部分切除术”。董甲自年7月25日至8月9日住院，共6天，住院期间共支付医疗费.63元。

董甲诉称：住院期间经历了极大的痛苦和精神损害，手术后，身体极度虚弱，现诉至法院要求医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、工资、精神抚慰金、伤残赔偿金等合计24万余元。

乙医院辩称：院方认为自己的诊疗行为没有过失，董甲的病症中出现的问题属于目前医疗技术无法完全避免的风险，术前已告知手术的风险，董甲已签署并认知。不同意董甲的诉讼请求。

经董甲申请，一审法院委托丙司法医院做肠息肉切除术中，乙医院是否存在医疗过错进行鉴定，如存在过错，对该医疗过错与损害后果的因果关系与参与度进行鉴定；另是否构成伤残，对伤残等级进行鉴定。鉴定意见为：.被鉴定人董甲结肠切除的损害后果与医方的诊疗行为存在因果关系，建议医方承担共同责任。2.被鉴定人董甲肠穿孔致结肠部分切除符合九级伤残；伤残赔偿指数为20%。董甲支付鉴定费元。

一审法院经认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经法院委托相关的司法鉴定机构，医院的医疗行为是否存在过错进行了鉴定，根据司法鉴定机关的鉴定意见及本案的具体情况，医院对董甲损害后果承担50%的赔偿责任。

判决后，乙医院不服提出上诉认为：原审判决认定事实不清。丙司法鉴定所出具的鉴定结论违反法定的基本原则，明显缺乏事实依据。结肠镜检查导致肠穿孔是目前医学水平无法完全避免的一种并发症，术前已对此风险进行了告知。故请求二审法院依法改判或发回重审。

二审法院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。鉴定意见为：乙医院的诊疗活动存在告知不足及未尽到足够的谨慎注意义务的过错，被鉴定人董甲结肠切除的损害后果与医方的诊疗行为存在因果关系，建议医方承担共同责任。参考鉴定机构的鉴定意见，本院认为，一、关于告知不足的过错问题，董甲于术前签署了知情同意书，其中，对治疗过程中造成穿孔或其他的潜在危险性，乙医院已经进行了告知，而鉴定机构强调的应当深入告知与最终董甲结肠切除的损害后果并无直接因果关系，即鉴定意见中的告知不足过错，并不能作为本案医方应当承担责任的依据。二、关于医方未尽到足够的谨慎注意义务的过错问题，医务人员的注意义务是应当尽到与当时的医疗水平相应的义务，主要依据是一般情况下医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或不作为避免患者受到损害。结合本案情况，乙医院对董甲所做的肠息肉切除术中，发现了切除部位渗血情况，并用七枚钛夹夹闭根部，完成该处置操作行为后，未再进行其他处置或检查。根据鉴定人员的出庭质询意见，乙医院采取的诊疗措施确实符合医疗规范，造成穿孔也属于正常的潜在危险，但是，发现渗血并使用钛夹的诊疗行为已经超出常规操作，作为医务人员就应当采取相应谨慎注意措施，避免损害的进一步扩大，医院现有医疗水平，如果及时注意观察并及时采取治疗措施，完全可以避免出现结肠切除的严重损害后果的发生，故鉴医院存在未尽到足够的谨慎注意义务的过错。乙医院虽然对鉴定意见存在异议，但并未提出足以推翻的证据和理由，而鉴定意见和鉴定人员的质询答复，医院的抗辩更具合理性和说服力，故对鉴定意见的证据效力，亦予以确认。判决驳回上诉，维持原判。

本案内窥镜下行直肠息肉氩离子凝固术，该手术治疗肠道息肉有较高频电凝切除术等方法明显的优势，但是作为一种有创治疗方式仍有一定风险，且作为群体而言，该风险只能降低而不能完全避免。

本案，医方抗辩诊疗行为符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的要求，然而，医务人员的注意义务并非与合法合规是完全等同的概念。医务人员完全遵守了具体的操作规程，仍然有可能作出事后证明是错误的判断。当然，认定医疗过错，不能仅凭事后结果即加以认定。虽然肠穿孔是该手术的并发症之一，医院在手术渗血及其以后的处理未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，最终导致肠穿孔，医方存在过错，应当承担损害赔偿责任。

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