近年结直肠癌肠癌肝转移患者的数量不断增加，且绝大部分肠癌肝转移患者没有机会切除肝转移灶。针对这部分患者，肠道原发灶的处理，特别是对于没有症状原发灶如何处理一直存在着矛盾与争议。在年10月28日至30日召开的第十三届全国大肠癌学术会议暨第七届中美大肠癌多学科综合诊治研讨会上，来自医院肛肠外科的张卫教授对肝转移灶不可切除结直肠癌原发灶的处理这一热点问题进行了重点阐释。

医院肛肠外科张卫

　　众所周知，近年结直肠癌的发病率越来越高，伴随而来的是肠癌肝转移患者的数量不断增加，令人感到兴奋的是，随着理念的进步，新的有效药物的不断面世，治疗手段的不断增多，肠癌肝转移治疗的效果越来越好，原发灶和转移灶切除患者的5年生存率甚至可以达到30%-50%。但是在兴奋之余，我们不能忽视，初始能够切除肝转移灶的患者只占所有患者的15%左右，即使经过了强力有效的转化治疗，能够转化成功的患者也只有10%-30%，因此绝大部分肠癌肝转移患者没有机会切除肝转移灶。针对这部分患者，肠道原发灶的处理，特别是对于没有症状原发灶如何处理一直存在着矛盾与争议。争论的焦点主要在于：原发瘤的存在是否影响全身治疗的开展？特别是是否可以使用贝伐单抗；全身治疗过程中出现的肠道并发症如何处理；有多少患者需要后续的外科干预；以及原发瘤切除能否带来额外的生存获益？

　　目前NCCN指南明确，原发灶的切除目的只是为了控制梗阻、穿孔、出血等症状，否则均应先行转化治疗，当原发灶与转移灶都能够切除是患者生存获益才会最大。

　　提倡原发灶无需切除的人认为，有效化疗后可以获得较高的反应率和疾病控制率，而只有6%的IV期肠癌患者是以急性并发症如梗阻、出血、穿孔来就诊，因此原发灶引起的并发症相对较少，不足15%的患者需切除原发灶或原发灶处理（尤其是原发灶无症状患者）

　　而原发肿瘤姑息切除术后本身也会引起相关并发症。

　　在面对初始转移灶不可切除的肠癌患者，只要患者经过MDT讨论后，适合采用有效药物进行转化治疗，任何局限肝和/或肺部转移患者均应考虑作为潜在切除的候选人，而且应该把外科治疗作为患者整体治疗的一个环节来对待，而不能将内外科割裂来对待。肝转移灶是否可以切除也要经过肝脏外科专家讨论评估后方能决定。

　　目前有很多研究报道了不可切除肝转移灶肠道原发灶切除后的结果，但均为回顾性研究，在患者的选择中存在偏差，且结果相互矛盾，证据级别都不高，而且没有一项研究是纳入了生活质量的指标。年TarantionI等在AnnSurg发表的一项基于SEER数据库的最大宗的回顾性分析，对～年所有的IV期转移灶不可切除的结直肠癌患者（n=），其中（60.9%）名患者接受了原发灶的切除，结果显示：切除原发灶的患者OS会有获益P0.（HR:0.40,95%CI：0.39-0.42），肿瘤相关生存也有获益P0.（HR:0.39,95%CI：0.38-0.40）。年HuCY等在综合了SEER和NCI两个数据库资料后在JAMASurg发表大宗病例回顾分析，～年所有的IV期转移灶不可切除的结直肠癌患者（n=），其中(67.4%)名患者接受了原发灶的切除，结果显示：随着年代推移，1.切除原发灶的比例在下降：年为74.5%到年下降至57.4%（p0.），年递减率：-2,-0.41%；2-,-2.39%（P0.）；2.患者OS逐渐提高：5年OS:年8.6%；年17.8%,（p0.），年递增率：-2,2.18%;-,5.43%（p0.），结论：原发瘤的切除有下降趋势，但患者OS却得到提高，提示可能存在过度切除。但我们不能忽视的是这种下降与上升的趋势正好契合了化疗药物与靶向药物发展的节奏，因此这种改变应该与当前肿瘤治疗药物的进步相关。

　　原发灶的切除可能通过减少了患者的瘤负荷使患者获益，而且原发灶可能存在特别的因素促进肿瘤生长，例如原发灶与转移灶相比存在更多的肿瘤异质性，因此更容易造成新的转移灶，同时更可能筛选出抵抗目前治疗的克隆，从而造成治疗抵抗并造成进展。

　　目前正在进行一些前瞻性随机对照研究，如theCAIRO4study（年5月开始，pts），theSYNCHRONOUStrial（年1月，pts），theGRECCAR8，theJCOG(iPACStrial,UMIN)。我们也在期待这些研究结果能够给我们的临床实践带来更多更有指导意义的结果。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）

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