病例分享汪奇左主干分叉病变纠
个人简介
汪奇，医学博士，医院心血管内科主治医师，讲师。年获解放军医学院心血管内科博士学位，长期从事影像学指引下的冠心病精确介入治疗。以第一作者发表论著13篇，其中SCI收录3篇，Medline收录5篇，参加两项国家自然科学基金资助项目，参编专著3部，年曾获第七届长城会青年医师奖评选第一名。
病历摘要患者男性，68岁；
主诉：间断胸部闷痛1年，心慌半年。
简要病史现病史：
年2月无明显诱因出现胸部闷痛，伴双肩酸胀、发麻，每次持续约半分钟，后自行缓解，此后上述症状间断发作。
-4-17患者休息时再次发作胸闷胸痛，持续时间延长至数分钟，冠脉CT提示：LAD中段中重度狭窄。外院CAG提示：LAD近段弥漫性狭窄85%，植入1枚支架，后症状明显缓解；
近半年出现阵发性心慌不适，短时间内可自行缓解，无明显胸闷、胸痛，医院行运动平板试验（+），Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-V6导联ST段压低。
既往史：
发现高血压病5年，血压最高/mmHg，目前未口服降压药物，血压波动在-/60mmHg之间。
否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，
年行肠镜下肠息肉电切术。
个人史：
吸烟史30余年，平均每日吸1包烟，现已戒烟13年，
饮酒史30余年，每日饮2-3量白酒。
家族史：
无传染病及遗传病史。
查体体温：36.6℃，脉搏：58次/分，呼吸：20次/分，血压：/80mmHg，身高：cm，体重：72kg，BMI：27.1。
查体余无阳性体征。
初步诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
支架植入术后
2、高血压病Ⅱ级（极高危）
3、肠息肉电切术后
超声心动图提示：左心室舒张末内径43（37-53mm），室间隔12（8-11mm），左室射血分数61（50-70%）
印象：
左房扩大
室间隔增厚
二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流
心电图CAG思考与纠结需要注意的问题
LAD近段有支架，可能累及开口或少量伸入LM；
LAD支架内再狭窄；
D1受支架挤压，开口严重狭窄，重叠支架难以保护；
中间支角度反向，容易受挤压闭塞；
如何处理？
CABG
杂交手术（hybird）
药物治疗
PCI
PCI如何处理？
双支架（culottes）
单支架（crossover）
球囊扩张（LAD与LCX开口）
IVUS
前降支支架内再狭窄，开口截面积小；
回旋支开口，部分支架横梁累及，截面积临界；
解剖学考虑：Culotte技术？但D1与中间支难以保护；
功能学成像FFRLAD远段FFR值LCX远段FFR值
根据FFR结果，回旋支不用干预，前降支需要干预吗？
LAD支架远端FFR值LAD支架近端FFR值
治疗策略综合IVUS与FFR的结果，决定暂不处理LCX开口病变，对LAD近段支架进行后扩张（3.0*15Empira，16atm）。
重复IVUS重复FFR最后结果药物治疗阿司匹林肠溶片mgqd
替格瑞洛90mgbid
倍他乐克缓释片47.5mgqd
单硝30mgqd
奥美沙坦酯片40mgqd
瑞舒伐他汀钙10mgqd
术后一周血栓弹力图（TEG）
AA抑制率94.5%
ADP抑制率82.1%
随访术后规律服药，症状明显缓解，无胸痛、心前区不适主诉；
术后4个月，偶有进餐后剑突下不适感，医院行心电图及Holter检查，均未见明显心肌缺血改变，建议到消化科就诊；
消化科一系列检查后确诊：
胃癌！
PTCA术后5个月，停用双抗药物，低分子肝素替代治疗后，行胃癌根治术，病理为胃印戒细胞癌，未见转移；
术中生命体征平稳，无心肌缺血等征象；
术后恢复双抗治疗，术后3个月随访，一般情况好，无胸痛胸闷等症状。
总结和反思危：分叉病变占冠心病介入治疗的10-15%，边支闭塞率15.1%左右，多发生在真分叉病变（Medina分型，，）
慎：正确分析分叉病变局部解剖特征是确定PCI术式的关键因素！主支与边支的成角、边支的直径及供血范围大小、斑块的分布、介入治疗后的斑块再分布特征；
简：ESC指南PCI治疗建议：分叉病变PCI，只在主干血管置入支架，必要时（Provisional)对边支血管行球囊成形术和／或置入支架（IIa，A）。
无保护左主干病变，曾经是PCI的禁区，特别是左主干分叉病变双支架策略，风险大，慎之又慎；
IVUS在左主干分叉病变中：最合适术式的选择及术中准确判定左主干病变尺寸及LM、LAD、LCX三者的解剖空间位置，指导置入支架的直径和长度，保证支架良好的贴壁及充分展开，减少血栓的发生和降低再狭窄
FFR：准确的评估心肌缺血的存在，而CAG往往低估左主干病变的功能严重程度，改善预后；
该患者病变复杂，手术策略选择困难，在IVUS帮助下明确各血管的解剖结构，应用FFR明确血管的缺血情况，选择最简单的处理办法，缓解症状，改善预后；
越简单的手术策略，患者获益越大：该患者后面外科可以及时、顺利的手术，比采用复杂支架策略少了很多风险与纠结。
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