由于特殊的解剖结构，小肠疾病诊治一直存在很多盲区，随着气囊辅助式小肠镜和胶囊内镜的问世，其诊疗水平日渐提高。《自然综述：胃肠病学与肝病学》(NatRevGastroenterolHepatol)也将“小肠镜研究进展”列为年度消化领域六大进展之一。现介绍气囊辅助式小肠镜治疗新进展及临床应用热点。

双气囊小肠镜下切除

P-J综合征巨大息肉1例

患者女性，25岁，因“反复腹痛、便血、发现口唇手指黑斑20年”入院诊治。既往因“肠套叠、肠梗阻”，于年5月12日、年7月2日、年11月23日行“空肠部分切除、端口吻合术”、“结肠次全切除术”、“剖腹探查+小肠多发性息肉切除术”。诊断为黑斑息肉病(P-J综合征)。

年8月17日患者在静脉全麻下行经肛双气囊小肠镜检查：送达空肠，结直肠及小肠散在大小形态不一的息肉，其中回肠近空肠及回肠中段各见1个分叶状息肉，短蒂，直径约30mm，堵塞肠腔(图1)。在其蒂部黏膜下注射生理盐水后，用圈套器高频电凝切除，对残蒂以钛夹闭合(图2)。息肉回收送病理检查，为错构瘤性息肉(符合P-J综合征)。

本病目前尚无良好的治疗方法，主要是通过内镜下切除或手术切除息肉、对症处理及长期随访。小肠内较大息肉，可导致肠腔阻塞，既往常需外科手术治疗。随着小肠镜设备和操作技术的进步，可在内镜下行息肉切除，但操作需谨慎，避免出血、穿孔等并发症发生。对P-J综合征患者，小肠镜检查是一种安全、有效的随访和治疗，值得推广。

小肠异物取出术

消化道异物只要能通过幽门进入小肠，绝大多数就能排除体外。但某些情况下，如合并小肠狭窄、异物在肠道传输中嵌入肠壁等，异物会滞留在小肠，既往对这种情况多需要手术治疗。现在对小肠异物患者，如果小肠本身无病变或小肠病变不需手术治疗者，可行小肠镜下异物取出术。其具体方法是，经活检孔道用异物钳或圈套器、网篮等附件，套住异物后连同外套管一起推出。有报道用双气囊小肠镜成功取出小肠内滞留42天的胶囊内镜，或用双气囊小肠镜成功取出穿破空肠的长约55.01px鱼刺，避免了患者手术治疗的痛苦以及并发症的发生。

小肠息肉内镜下切除术

小肠息肉与上消化道和结肠息肉相比，发病率较低。由于小肠特殊的解剖结构(长而壁薄)，内镜反复进至息肉所在部位不方便，既往又缺乏相应的治疗配件，使得前期很少开展小肠息肉内镜下切除术。

适合内镜下治疗的小肠息肉主要是较小的息肉、带蒂息肉，可直接用圈套器切除，也可行内镜下黏膜切除术(EMR)，目前尚无内镜黏膜下层剥离术(ESD)的报道。气囊辅助式小肠镜下使用圈套器成功切除远端回肠、始于黏膜下层带蒂脂肪瘤亦有报道。

术后ERCP

众所周知，常规经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)用十二指肠镜进行，但对消化道手术术后患者，该检查操作变得十分困难。而气囊辅助式小肠镜可以更好地观察术后解剖结构的改变，从而可以准确进镜，避免对肠壁造成不必要损伤。

此外，带气囊的小肠镜可以到达十二指肠残端的乳头，然后按毕Ⅱ术后ERCP的操作方法和原则进行，也可对胆管空肠Roux-Y吻合术后的患者行ERCP检查。

对胆管空肠吻合术后的ERCP，在内镜到达胆管空肠的吻合口时，插入导管至胆管，经导管注入造影剂或插入导丝进行其他操作;也可将内镜直接对准吻合口经活检孔向胆管注射造影剂或进行其他操作。

对原位肝移植联合Roux-Y术、胰腺十二指肠切除术(Whipple)联合Roux-Y术、医源性胆道损伤后行Roux-Y术及肝门肠吻合术的术后应用气囊辅助小肠镜行ERCP检查均已开展，操作成功率高，可进行内镜下碎石、取活检、激光碎石、支架置入等治疗性干预。

其主要适应证包括复发性胆管炎、胆总管结石、胆道狭窄、胆瘘、支架梗阻等，且穿孔、胰腺炎、出血等严重并发症发生率较低。

小肠出血内镜下止血术

小肠出血的原因有糜烂、溃疡、血管畸形、肿瘤等。小肠出血的内镜下止血主要适用于出血量不大、内镜视野清晰者;出血量大者，小肠镜的吸引很难保持镜下视野清晰，不适合内镜下治疗。内镜下止血措施包括喷洒止血药、局部注射、热探头烧灼、氩离子凝固术(APC)、金属夹等，有的能彻底止血，有的只能暂时止血为进一步治疗争取机会。

小肠支架放置术

小肠的恶性肿瘤(如小肠癌、间质瘤等)主要采用手术治疗，但中晚期癌症患者因失去手术机会或全身情况不能耐受手术者，故可采用支架置入术缓解小肠梗阻。

比较简便的方法是，内镜发现狭窄病灶时，经活检孔道放置导丝，沿导丝插入造影导管，注射造影剂了解狭窄段长度，选择合适长度的肠道支架，沿导丝放置经内镜活检道的肠道支架，X线结合内镜下观察支架位置及扩张情况。这是一种有效解除梗阻的姑息疗法。

小肠狭窄的内镜下扩张术

小肠良性狭窄常见于小肠克罗恩病患者，由于小肠克罗恩病手术治疗复发率极高，因此只有在并发肠梗阻及大出血和穿孔时才选择手术治疗。对小肠克罗恩病合并的狭窄患者，可选择内镜下气囊扩张术。

其方法是，内镜发现狭窄病灶时，经活检孔道放置导丝，沿导丝插入经活检孔道的扩张气囊，内镜直视下注气扩张。内镜下扩张结合药物治疗，多能取得较好的疗效。李兆申等对7例克罗恩病患者采用控制性扩张气囊行逐级扩张，扩张成功率达80%，小肠狭窄平均直径由治疗前的(4.1±2.5)mm扩张至(10.2±1.5)mm，所有患者术后腹痛及肠梗阻症状明显缓解，均未出现出血及穿孔等严重并发症。随访中2例行手术治疗，另2例因症状复发再次行扩张治疗。

■结语

气囊辅助式小肠镜，无论双气囊小肠镜还是单气囊小肠镜，均可对整个小肠进行可视性检查，其诊断效率和插入深度均很高，且可对病变进行干预治疗。

可供选择的治疗手段主要有息肉切除术、止血术、狭窄扩张术、支架置入术、ERCP等，还可用于既往普通结肠镜检查失败的进镜困难患者的结肠镜诊治。对气囊辅助式小肠镜而言，治疗致并发症的总体发生率约为3%~4%。因此关于气囊辅助小肠镜的治疗仍须积累经验。

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