新型冠状病毒肺炎疫情下肠癌患者的管理策略
李心翔教授
自年12月底新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，novelcoronaviruspneumonia，NCP）疫情在武汉发生以来，全国人民在中国政府的带领下，怀着史无前例的决心和信心，采取了快速而果断的应对举措，共同抗击疫情。新冠肺炎自发现人传人特性之后，随即被我国纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按照甲类传染病的防控措施处理。武汉等城市及时作出了封城的巨大牺牲，举国各地也是全民皆兵，限车限行；全国各地医护人员践行治病救人职责，逆行救险；全国各地关键制造部门加班加点，保证“前线”物资供应；海内外同胞积极援助……以上这些举措均最大限度地防止了疫情蔓延。在当前抗击新冠肺炎疫情尚未完全取得决定性胜利的关键时刻，广大肠道恶性肿瘤患者想必也是心急如焚，急的是如何既兼顾响应国家号召避免出行，又保证肠癌病情能得到及时有效的医治。为此，笔者结合医院大肠癌多学科综合治疗（MDT）经验，提出在新冠肺炎疫情这一特殊形式下的肠癌诊疗管理策略，供临床医师和患者们参考，帮助做到疫情的严防严控和肠癌的诊断治疗两不误。一、加强个人防护首先，恶性肿瘤患者由于免疫抑制，机体对病毒的抵抗能力较弱，比普通人群更容易感染病毒性肺炎。其次，很多恶性肿瘤患者因肿瘤消耗等原因存在营养不良，加之年纪大的患者很多合并有心血管疾病等合并症，脏器功能储备不足，抗感染能力较弱。再次，很多恶性肿瘤患者围手术期做过新辅助放化疗或辅助治疗，而手术创伤本身对机体的免疫也是一种打击。以上三重打击造成肠癌患者的免疫稳态失衡，容易感染新型冠状病毒。因此，建议肠癌患者在新冠肺炎流行期间做到如下措施：⑴勤洗手，戴口罩，时时注意手卫生。⑵减少出门，减少搭乘公共交通工具，必须外出时戴医用外科口罩，与他人保持1米以上距离，避免前往人员密集区域和空间密闭场所；外界沟通尽量采用手机、笔记本电脑等电子通讯工具。⑶保持合理膳食营养，尽量居家就餐，重视食品安全，避免生冷食物；建议单独就餐，保持就餐人员距离；增加饮水量，每天不少于ml；⑷选择适当的室内锻炼方式。⑸避免熬夜，保证睡眠（每天睡眠时间不少于7h），季节交替期间注意保暖防风，预防感冒。⑹调整精神状态，保持良好情绪，坚定抗癌信心。⑺每天监测体温，腋温或额温超过37.3℃、耳温超过37.5℃时复测，反复发热原因不明时及时就诊；若有湖北等重点疫情人员接触史，及时上报及并时到发热门诊就诊，就诊时一人一陪护，且尽量固定陪护人员。二、坚持合理的营养膳食合理的营养支持是肠癌患者疫情流行期间增强病毒抵抗力的关键环节。推荐如下。1.可进食普食的放化疗或恢复期患者：需保证优质蛋白（~g/d）的摄入，包括肉、蛋、奶、鱼、虾、豆制品、坚果等，种类宜丰富；保证谷薯类（~g/d）、新鲜蔬菜（＞g/d）的摄入，增加新鲜水果的摄入。2.术后康复期或重症患者且不能进食普食者：推荐流质饮食，少食多餐（＞6顿/d），食材包括米汤、肉汤、鱼汤、奶制品、果汁、蔬菜汁等。待病情逐渐缓解后可摄入半流质，以易于咀嚼和消化的优质蛋白食物为主。流质和半流质饮食期间，建议补充肠内营养制剂（特殊医学用途配方食品）、益生菌、益生元、合生元等强化营养支持。对于糖尿病、高血压病患者注意避免高糖或高盐食物。3.危重症无法经口进食者：可留置鼻胃管或鼻空肠营养管，输注营养液。推荐在早期阶段推荐允许性低热卡方案，达到营养摄入量的60%～80%，病情减轻后再逐步补充能量及营养素达到全量。三、完善入院筛查和常规检查新型冠状病毒主要通过呼吸道传播，以飞沫和接触性传播为主，不除外粪-口传播途径。发热是新型冠状病毒的主要临床表现。而恶性肿瘤患者常常有癌性发热，低热为主，病程长。部分肠癌患者放化疗后可出现白细胞降低、中性粒细胞缺乏、甚至合并粒细胞缺乏发热。这些肠癌患者如果感染新型冠状病毒，其鉴别诊断难度与普通人相比就大为增加。
因此，所有入院患者和家属在门诊就诊前，即应该完善传染病流行病学调查并签署告知书，内容包括：⑴是否有发热、咳嗽、气促、胸痛、腹泻等症状；⑵2周内是否有湖北等重点疫区旅行史和居住史；是否有湖北等重点疫区人员接触史，是否接触过新冠肺炎患者；⑶所在社区是否有确诊病例。针对疑似病例和确诊病例，临床医师可参照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第五版），根据方案对患者进行及时有效的上报、隔离、检查和治疗。最新研究发现，新型冠状病毒潜伏期通常为2周，最长甚至达到24d，而且潜伏期或无症状感染者也有病毒传播风险，这意味着肠癌患者的术前常规检查包括纤维电子结肠镜、肛门指检等都有造成医患交叉感染的风险。因此，医务人员对肠癌患者进行术前常规查体、抽血化验、拍片等诊疗时都应做好一级防护措施，包括医用外科口罩、工作帽、工作服、隔离衣，接触患者后进行手消毒，诊疗后的器械应妥善丢弃或消毒，严防交叉感染。四、充分评估病情鉴于目前疫情流医院就诊、复查或治疗存在种种困难、且感染风险增加，医院医院开放的网络问诊平台充分评估病情后再就诊。复杂病例建议到有多学科综合治疗（MDT）经验的中心进行问诊。1.对于肠息肉患者、或经综合治疗处于疾病缓解期的进展期肠癌患者及未合并急性梗阻或出血的恶性肿瘤患者：建议抗疫结束后再择期手术，医院防疫负担，另一方面也减少患者的感染风险。其中，对于局部进展期直肠癌患者（cT3~4N+）和结肠癌患者（cT4）建议优先选择新辅助治疗后评估疾病分期，再行手术。2.对于正在化疗期间拟再次行化疗的患者：医院影像学+实验室检查充分评估病情后，医院化疗。对于术后辅助化疗或肿瘤缓解期化疗这类预后较好的患者，建议在不影响预后的前提下，适当延后化疗时间及适当降低化疗强度。3.对于进展迅速的肠癌患者：应充分术前新冠肺炎筛查、评估手术风险后，医院开展手术治疗。4.对于恶性肿瘤合并出血或不完全梗阻的患者：可在完善新冠肺炎筛查后开展内镜或介入下治疗，以解除梗阻或进行止血。5.对于保守治疗无效的合并穿孔、完全梗阻、急性出血或急性腹膜炎的肠癌患者：需要急诊手术治疗，但必须加强围手术期传染病防护。五、术医院采用的洁净手术室如万级、千级、百级手术间，由于相对封闭，若对疑似或确诊新冠肺炎病例的防护措施不当，反而容易造成医务人员感染。因此，对于重症和急诊手术患者，应做好新冠肺炎流行病学调查，同时完善胸部CT检查，排除合并新冠肺炎感染可能；对于疑似或已确诊新冠肺炎的肠癌患者，应完善检查评估胸部病变，暂停或延缓手术并及时隔离，但确需急诊手术治疗者，应立即隔离治疗并采用三级防护标准。具体措施：⑴医院医务科和疾控中心，单人单间隔离治疗，完善术前备皮、备血、肠道准备；由于新冠肺炎不除外粪口传播途径，故患者所有使用物品、体液均按感染性医疗废物处理。⑵医务人员接送患者走专门通道，并需佩戴医用防护口罩，穿防护服、护目镜/防护面屏、手套、鞋套。接送的平车标识应严格区分，避免交叉使用。⑶在独立的负压手术间进行手术；选择气管插管全身麻醉，放置负压吸引管。手术方式和手术操作过程应尽量避免气溶胶的产生。对于直肠癌手术应适当放宽预防性肠造口的指征，减少手术时间，降低术后并发症。⑷所有医护人员（手术医师、麻醉医师、器械护士和巡回护士）均严格采用三级防护标准，刷手衣外穿着一次性手术衣、一次性防护服、防护拖鞋及防水鞋套，佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏、双层手套。术中密切配合，提高效率，减少人员流动，确保手术室负压效能。⑸所有污染物及废弃物均严格终末处理。六、术后康复肠癌患者术后发热等应激反应比较常见，对于术后发热患者应及时复查血常规、肝肾功能、C反应蛋白、降钙素原，同时根据腹腔引流管引流情况综合分析，鉴别术后吸收热、腹腔感染吻合口漏或者新冠肺炎。部分患者因合并心脑血管疾病、糖尿病等可发生气促、胸痛、呼吸困难、深静脉血栓甚至肺栓塞，需及时完善查体、血气分析、心衰指标、心电图和胸部CT检查等，从而与新冠肺炎相鉴别。由于部分重症新冠肺炎患者可发生炎性风暴，对于疑似或新冠肺炎确诊患者应加强心电监测和营养支持。术后隔离治疗。对于体温恢复正常3d以上、呼吸道症状好转明显、肺部影像提示炎性病变吸收明显、连续2次呼吸道新型冠状病毒核酸检测（间隔至少1d）阴性，可解除隔离，至普通病房继续治疗。天道酬勤。希望每位一线医务工作者共克时艰，等待战役胜利的到来。希望每位肠癌患者保持信心，在成为抗癌斗士的道路上不断前行。
来源：中华胃肠外科杂志
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